前回の記事で輪郭形成に用いられる脂肪吸引について書きました。

そこで皮膚の重要性について少し言及しました。

輪郭手術の最後になる「皮膚」による手術ですが、具体的にはフェイスリフトになります。

意外に思われるかもしれませんが、フェイスリフトは輪郭手術の1種で主に顔の下半分の減量効果をもたらすものと考えられます。

しかもこの手術はほかの減量手術の最後に行うべきものです。

もしフェイスリフトを行った後にさらに減量手術を行ってしまうと（例えば骨切りをする、脂肪吸引をする）再び皮膚がたるんでしまって再度フェイスリフト手術が必要になることがあるからです。

このように輪郭手術を考える上で骨・筋肉・脂肪、皮膚を別々に考えたとしてもそれらは密接に関係しているので、常に総合的にアプローチする必要があります。

いろいろと輪郭に関して書いてきましたが、結局ここでも患者さんの要望する手術を単に請け負って行うのではなく、プロとして輪郭手術を総合的に提案することが必要であり、ひいてはこれが術後のトラブル防止にもつながることを知っておいてもらいたいです。

脂肪注入に対して脂肪吸引はボリュームダウンの効果を出せます。

しかし、これもブラインド手術ですのでできればフェイスリフトなどで実際に顔の皮膚の下がどのようになっているかを熟知したうえで行いたいものです。

もちろん効果を出すためにはある程度脂肪を吸引しなければいけませんが、吸引量が増えれば増えるほどリスクが高くなることを知っておく必要があります。

皮下脂肪の下にはSMAS、その下には顔面神経や顔面動脈があります。

過去に他院で脂肪吸引を受けた患者さんのフェイスリフトをすると、その多くがぎりぎりまで吸引されていてよく後遺症を起こさなかったものだと冷や冷やします。

脂肪吸引はブラインド手術の典型ですが、ブラインド手術は初心者でも手が出しやすい反面、技術的には本来高度なものが要求されていることを肝に銘じる必要があります。

脂肪吸引そのものについてはボディの項目でもう一度詳しく書いていきます。

ここでは一言

脂肪吸引の出来上がりに一番影響するものは実は「皮膚のテンション」です。

皮膚のテンションが落ちている（顔ならたるみがある状態で）人に脂肪吸引をするとどんなに丁寧に細かく吸引しても仕上がりに凸凹が生じる可能性があります。

したがってやや年配の方であれば必ずフェイスリフトを併用する（同時でなくても大丈夫です）必要があることを術前に説明しておくとトラブルを避けることができます。

フェイスリフト手術で大事な3つのポイントのうち

いかにたくさん引き上げるか　と引き上げた状態をいかに継続させるか

について書いてきました。

最後の　いかに自然な状態でひきあげるか　について書いていきます。

ここで大事なポイントはすでに書いてきているようにたるみをバランスを崩さないように引き上げる　ことです。

これは今まで詳述してきました。

もう一つ大事なことは、皮膚で引き上げないように引き上げる　ことです。

ここまで読んでいただいた方にはわかると思いますが、引き上げるのは皮膚以外の組織、SMAS弁とか糸とかを使います。

皮膚は余分になった部分をトリミングするだけですが、このトリミングにも気を付ける点があり、それは皮膚を余らせないということです。

とくに頭側の切開線の端のドッグイヤーの処理を徹底的に行うことが重要です。

もちろん切開線自体は伸びますが、意外に術後に患者さんからクレームになるのが傷跡よりも皮膚のふくらみ（余り）なのです。

フェイスリフト手術は、手術の違いを見せるのが難しい手術で（あまり派手さがなく一見腕の磨きがいがないように思える）、結果が良かったかどうかにはとても時間がかかる、というところが初心者にはとっつきにくい手術かもしれません。

しかし細かく見ていくと形成外科的な手技があるのとないのとでは結果に違いが出やすい手術ともいえます。

次回からは輪郭の手術について書いていきます。

これから美容外科医として活躍しようと思っている若い医師がフェイスリフトでトラブルを避けるためにはどうしたらいいか。

解剖をよく勉強し、顔面神経麻痺を作らないように慎重に手術をして、たるみをしっかり引き上げた、症例を積み重ねた、さあフェイスリフトはマスターできた、といえるでしょうか。

もう一つ肝心な長期的な経過をフォローできたかどうか、それを行うにあたって一番重要なポイントはなんでしょうか。

それはずばり、経過写真を撮ることです。

患者さんを実際に診て経過を判断するのも大事ですが、より客観的に自分の手術の結果を知ろうと思うのであれば、経過写真を定期的に取らせていただいて分析することです。

いかに自分の手術の結果が、自分の期待している術後結果と程遠いものだということを思い知らされます。

術者にとっては非常につらいものですが、これを避けていてはフェイスリフトの実力は身につかないでしょう。

自分がいい手術をしていると思って何百例もフェイスリフトをしても術後経過写真の分析なくしてはなんの意味もありません。

もし美容外科医全員がこれを行っていれば、多くの医師がフェイスリフトの手術から手をひくと思います。

それは決して悪いことではなく、患者さんにとっては福音になるし、フェイスリフト手術に対する正しい認識を持っていただけることにつながると思います。

術後に、大なり小なりある意味「下がるしかないフェイスリフト手術」の道がいかに厳しいものか、といことを知ることがトラブルをなくす近道だと思うのです。

形成外科専門医でこれから美容外科医として診療にあたるドクターに向けて書いています。

前回の記事でフェイスリフト手術の落とし穴を書きました。

2次元的にあらゆる方向にたるみが生じているエイジングフェイスに対して、1方向に強く牽引するとそれ以外の方向のたるみが強調されてしまう、ということを頭に入れてプランニングする必要があります。

そこでトラブルを避けるための2つの方法は、

一つはバランスを考えながら牽引が必要と感じた方向すべてをしっかり引き上げる

もう一つは、バランスを崩さない程度に一つの方向をそっと引き上げる

になります。

どちらがいいか、それは患者さんに判断をゆだね選択していただくことになります。

しかしその前に、とても大事なことは・・・

今まさにずっと書いてきているように、自分が考える結果を確実に手術で実現できる実力を身に着けているということが重要です。

その実力があれば、患者さんにどちらの方針でいきましょうか、という選択をゆだねることができなおかつトラブルを回避することもできるといえましょう。

しかしこれはとても難しいことになります。

何故ならそもそも自分の行った手術がフェイスリフトの本来の効果をずっと維持できているかどうかは患者さんの術後長期フォローアップをしなければわからないからです。

では、初心者はフェイスリフトでトラブルを避けるにはどうしたらいいか、です。

次号へ続きます。

さあ、患者さんと術前にとことん話し合って非侵襲的治療ではなく本格的な切開によるフェイスリフトに決まったとして、次は引き上げのバランスを見てもらいながらどこまでの範囲を引き上げるかをきめていくことになります。

もちろん主体になるのは「頬フェイスリフト」で、今まで書いてきたようなSMAS弁を使用した斜め上方に引き上げる方法で口元のたるみを解消します。

その時に見過ごされがちなのは、垂直方向のたるみです。

耳の前で皮膚を斜め上方に引き上げたときに、ほほの前面にハンモックのようなたるみによるしわが目立つようであれば間違いなくこの方向のたるみがあります。

つまりたるみは「あらゆる方向」に生じているにも関わらず、ある一方向だけに強く解消すると、ほかの方向のたるみが途端に露わになってくる場合があるのです。

もしフェイスリフトを高い次元で成功させようと思えば、こういった患者さんが予想しなかったたるみまでカバーするような方法を提案しなければいけません。

上記のようなケースでは、下眼瞼切開かそれをさらにすすめたミッドフェイスリフトまで行う必要があります。

術後にトラブルをなくすということは、時に患者さんが考えているよりも大きな手術をする必要があり、患者さんの提案をそのまま請け負ったり縮小するばかりではないことを知っておきましょう。

前回書いたフェイスリフトの矛盾について考えていきましょう。

たるみのバランスを考えながら、患者さんの気になる口元のたるみをいかにして最大限解消できるか。

まず第一に考えられるのは、バランスを崩さないように引き上げる量を手加減する、という手です。

切開をしてまで引き上げるのにこういったマイルドな引き上げで許されるのかについて、倫理的な問題は別にして、手術結果をめぐるトラブルを避けるという立場から言えば、このことを術前に正直にお話しするのが我々の立場です。

まずはほほを斜め上後方にめいっぱい引き上げ、ほかの部位のたるみとの関係をお見せして状況の説明をします。

気にならない様子であればその手術だけでOKとします。

もし目元や目じり、首やおでこのたるみが気になるようであれば、そこの手術の必要性を説明します。

もし広範囲な手術を希望されない、となれば顔全体のバランスを崩さないようにするためにマイルドなフェイスリフトをするかいっそのこと非侵襲的治療をお勧めするようにします。

切開するフェイスリフトを考えている患者さんにとって悩ましい判断になりますが、ここが術前の説明で一番重要な問題になりますので十分な時間をかける必要があります。

美容外科において本当のインフォームドコンセントというのは、こういったことまで患者さんに説明する必要があり、決して患者さんの希望する方法をそのまま請け負って手術することではありません。

これは我々にとってかなりしんどいことであり、場合によっては患者さんを迷いに迷わせてしまい結果的に治療に逡巡してしまうことになるかもしれません。

しかし、トラブルを避け患者さんの術後の満足を第一に考えるのであればこれが王道である、というのが私の考えです。

前回の続きです。

顔のたるみについて別の角度から考えてみましょう。

お顔全体でみた場合、口元のたるみが気になる患者さんでも顔全体にたるみが生じている可能性が高いという問題です。

つまり、たるみそのものにも「バランス」というものがあって、変な言い方ですが年齢とともにバランスよくたるんでくるものです。

口元のたるみは眼立ちやすいので、患者さんにとっては口元だけがたるんでいると考えがちですが、実際は目元おでこ、首もバランスよくたるんでいるわけです。

そしてフェイスリフトはある意味、そのバランスを崩すことになるとも考えられます。

そういった状況で、口元のたるみだけを強力に引き上げると今まで気になっていなかった部位のたるみが途端に露わになってきます。

フェイスリフトの術直後の顔が何か変だ、と思ってしまうのは、腫れによるものもありますがこういった問題も関係している可能性があります。

皮肉なことに、口元のたるみをガチンコでひきあげれば引き上げるほどこのひずみは大きくなってしまいます。

逆に大して効果のでない引き上げ術や非侵襲的治療のほうがこういったトラブルが少ないのです。

前回書いたように、切開してフェイスリフトする以上はめいっぱい引き上げたいところですが、引き上げれば引き上げるほどバランスがくずれていくという矛盾が生じます。

フェイスリフトの手術はある意味つまらない手術です。

なぜかといえば、術後の経過を見ると術直後が一番引きあがっていてあとは時間とともに下がっていく一方だからです。

その下がっていくスピードをどこまで抑えるかという課題はあるものの、自然の経過ですからなす術はほとんどありません。

SMAS弁を強く引き上げ強固に固定していくのですが、ここに「手加減」などはいりません。

先ほど述べたように術後下がっていくしかないフェイスリフトでは最初が肝心だからです。

よく例えていうのは、大空を飛ぶ「グライダー」を思い浮かべながら考えてください。

グライダーは基本的に最初はある一定の高さまでほかの飛行機などで引っ張り上げる必要があります。

その最初の出発点が高ければ高いほど遠く長く飛び続けることができます。

もちろん途中の操縦法で結果に違いは出てはきますが、最初のとびたちが低いとなかなか遠く長く、というのは難しいものです。

ですから、フェイスリフトも最初が肝心で、手術で引き上げを手加減することはよほどのことがない限りしない、というのが原則です。

しかしこういった方針でたまにトラブルが起きることがあります。

それは次回で。

SMAS弁作成の具体的なポイントを書いています。

たとえがとても悪いのですが、SMAS弁作成は3枚おろしの要領です。

できるだけ丈夫なＳＭＡＳ弁を作成するためにＳＭＡＳ弁に組織をしっかりつけることが重要です。

裏面は前回書きましたように顔面神経を損傷しないようにギリギリの層で剥離することになります。

厚みを持たせるためには表面の剥離でコントロールすることになります。

しかしこれも厚いＳＭＡＳ弁を作成しようと思うあまりに浅いところで剥離すると皮膚の血行不良をまねき皮弁の壊死を引き起こすことになってしまいます。

裏面を少し剥離したらＳＭＡＳの厚さを見ながら表面を少し剥離、また厚さを確認したら裏面を剥離・・・これの繰り返しをすることで適切な厚みのあるＳＭＡＳが出来上がります。

徐々に前方に剥離をすすめていくことでＳＭＡＳの牽引力が前方に伝わるようになります。

このようにＳＭＡＳ弁を作成し、口元のたるみを最大限引き上げることになるわけですが、ここにひとつ問題が生じます。

それについては次回書いていきます。