今回は

ゆがんでいるとも思える美容外科広告事情に少しづつ光明が差してきた、という話です。

結論からいうと個人の情報発信、美容外科でいえば患者さんの情報発信です。

実際にクリニックで手術や施術を受けた患者さんが情報を発信し始めたのが今から10年ぐらい前からです。

文章（ブログなど）、写真（インスタグラム）、動画（ユーチューブ）などいまや誰でも情報発信することができる環境が整っています。

うちのクリニックでいいますと

2014年に大阪のブロガーがうちのクリニックで鼻の手術をうけました。

その患者さんは、自身のブログで術後1日目から顔の状態をほぼ毎日写真付きで克明にアップしてくれて、多くの患者さんがそれを見ることでうちのクリニックの存在を知ることになったようです。

それまで、うちのクリニックで行われている手術の宣伝はHPこそ作ってはいましたが、前回記事のような検索エンジン対策はほとんどせず、もちろん上位に表示されることなくほとんどの患者さんに存在を知られていない状態でした（それは今でも変わらないようです笑）。

その患者さんもほかのクリニックで手術を断られたのでたまたまうちのクリニックで手術をうけることになったというのがいきさつです。

その患者さんの手術後半年ぐらいから鼻の相談と手術が激増して、一番忙しいときは1週間毎日７～８時間の手術が続くようなこともあったぐらいです。

なかにはカウンセリングまでに3か月、手術はさらにそれから3か月待ちという時もあったようです。

さすがに5年も経過するとその患者さんの影響力もなくなってしまいましたが、今でも時々見たことがあるという患者さんがおられます。

さらに最近では、去年フェイスリフトと目・鼻の手術を受けた患者さんが術後の詳細をブログにアップしてくれて特にフェイスリフトの患者さんが激増しました。

以前からフェイスリフトについては、学会に何度も発表していて美容外科医の中では少し知られていたぐらいでした。

その関係で、それまではフェイスリフトを受ける患者さんは美容外科医（女医さん）が多く、その女医さんからの紹介で時々一般の患者さんもフェイスリフトをうけていただくことが多かったようです。

私にとってはずっと当たり前のように行ってきたフェイスリフトの方法が、自然な仕上がりで患者さんからの評判がよく去年の患者さんも率直な感想を書いていただきフェイスリフト患者さんの激増につながったようです。

鼻の手術もフェイスリフトの手術も10年以上前から変わらない方法でおこなってきましたが、心ある患者さんに評判を広めてもらって、言ってみれば「発掘」されたような格好になっています。

このような患者さんを私は「エンジェル」と呼んでいますが、こういった方が情報発信することは日本の美容外科業界の発展に大きく寄与することにつながると信じています。

一方、患者さんの情報発信は光の部分だけではありません。

闇の部分については次回以降に！

前回の続きです。

ライブ中継に少し参加したときに視聴者の方からの質問がありました。とっさのことでいい加減な答えしかできなかったのでここに改めて答えたいと思います。

昭和生まれはどうしても活字にしないと落ち着かないんですよね～笑。

今回のライブは「フェイスリフト」というテーマだったようでそれに関しての質問が何個かありました。

①糸によるリフトで溶けない糸のデメリットは？

私は、「溶けない糸」で特別に問題になることはない、と答えました。これは比較論でお話しするとわかりやすいと思います。

「溶ける糸」と比較してどちらがメリット・デメリットが多いですか、と考えた場合どちらもメリットデメリットがあります。

まず「溶ける糸」のメリットは、異物がずっと顔に残らない、というのが一番大きいと思います。その代わりデメリットは効果がそれに伴ってなくなっていきます。

逆に「溶けない糸」のメリットは効果が長続きするが、異物が顔にずっと残っているのがデメリットということになります。

担当の先生がこの辺りを考慮しながら患者さんのご希望応じてどちらがいいかをお話ししてくださると思います。

②糸リフトのあとにフェイスリフトはできますか？

答えは、「できます」です。実際にうちのクリニックでフェイスリフトを受けた患者さんの2/3は、過去に何らかの糸によるリフトのご経験があります。

患者さんが前もって申告してくださる場合もありますが、手術すれば糸によるリフトの後は一目瞭然でわかります（その糸が溶ける糸であったとしても・・・不思議ですよね笑）。

③フェイスリフトは何回できますか？

この質問、実は先日の学会でもほかのドクターから質問されました。

そんなに気になる問題なんですねぇ・・。

自分なら、まず「先生のするフェイスリフトの効果は何年持ちますか？」が最初にでてきそうな疑問なんですけど・・。

答えは、自分が過去に行ったフェイスリフトのあとであれば、次もその次もできますが、ほかのドクターがおこなったフェイスリフトだとできない場合もあります。

その理由はかなり難しい説明になりますので省きますが、簡単に言えば手術というものは同じ手術名だったとしても内容はピンキリだからです。

自分でいうのもなんですが、うちでフェイスリフト受けた患者さんで今までに再リフトに来られた患者さんは極めて少ないです。

8年ぐらい経過して「少し緩んだ感じがします」と来院された患者さんがおられましたので、併用していた「溶けない糸」を再度牽引して余分な皮膚を少し切除したことはあります。

患者さんが最初から2回目3回目を考えなければならないのがフェイスリフトだとお考えならそれはなんとなくさみしいことですよね。

若返り手術の1番はじめにお話ししたことを思い出しましょう。

若返りの手術を考えるときに大事な2点「皮膚のテンションアップ」と「ボリュームコントロール」があることを書きました。

テンションアップの一つの方法のフェイスリフトについては多少なりともご理解できたとして、次はボリュームコントロールについて書いていきます。

老けて見える顔にありがちなのは顔の上半分のボリュームダウンです。

前額、こめかみ、下眼瞼から頬のボリュームが年齢とともに減少してきます。

これらの部分にも引き上げが必要なこともありますが、圧倒的にボリュームダウンが大きな原因になりますので解決方法はボリュームアップが第一選択です。

うちのクリニックでボリュームアップで使われている方法は脂肪注入です。

もちろん自分の脂肪を移植します。

女性の場合、かなり痩せている患者さんでも太腿とか臀部には余分な脂肪がついています。

脂肪を取らないでほしい、という患者さんもめったにいません。

その脂肪を吸い出して、オデコなどに注入しますよ、というと結構喜ばれます。

この方法のいいところは、患者さんに受け入れやすい、というところと結果に不満足が少ない、という点です。

これで学問的な裏付けが得られれば、かなり有望な手術手段になります。

従来から言われてきた一番の課題は、脂肪の生着率、残存率です。

最終的にどれぐらいの脂肪が注入された部位に残ると考えられるのか、それが問題です。

それについて次回以降に書いていきます。

＊最近の記事は、形成外科研修を修了して専門医習得後、美容外科を始めようとしている医師に向けて書いています。

当クリニックで使っている糸は、強力な引き上げ効果を期待できる糸「シルエットリフト🄬、以下SL」です。

ですから、単独で使うことはありません。

理由は前回の記事を読んでいただければわかりますよね。

このSLが出たての頃、いろいろなクリニックで使われていたようですが、今やうちのクリニック以外で使われていることはほとんどないようです。

なぜなら、SLは単独で用いるには引き上げ効果が強力すぎて自然な結果を出しにくいからです。

SLも発売後、改良？がなされて糸が解けるタイプのものとか引き上げないタイプのものなどがあるようですが、私は解けない糸で引き上げタイプのものしか使いません。

ほとんどのケースが、フェイスリフト（FL）との併用です。

かれこれ１０年ぐらい前からこのパターンです。

これによってFLの弱点をSLで補い、SLの弱点をFLで補うことができます。

FLの欠点は、たるみが一番気になるところの顔の正面の部分の改善力が弱いこと、

SLの欠点は、たるみの移動は可能だが解消はできないことです。

一方、FLの利点はたるみを切り取ることができること　SLの利点は顔の正面に引き上げ効果を及ぼすことができること、です。

見事なマッチングだと思いますが、詳しくは過去の美容外科学会で発表してきましたし、論文にもなっています。

さらに10年ぐらいぶれることなくこの方法で行い、効果の持続も確認しています。

来る8月に行われる形成外科学会のパネルディスカッションでも術後9年間の患者さんの経過を発表する予定です。

最初にお話ししましたように、たるみ取りの手術の2つの要件は「たるみを引き上げる」ことと「その効果を持続できる」ことでした。

私の方法でこれを満たすことができることを10年かかって漸く証明することができたと思っています。

今回は、今はやっている「糸によるリフト」についてです。

まず美容外科の手術の大原則に戻ってみましょう。

「傷を小さくしたり、手術で手を付ける範囲を狭くする場合、効果を出せば出すほど不自然になる」でしたね！

これは若返りの手術にも当てはまることをずーっとお話してきました。

効果のある手術を期待するのであれば、SMASをきちんと処理して、皮膚剥離範囲も必要十分に行うことが大事です。

しかし「糸によるリフト」を考えてみると傷はほとんどつけない、皮膚を剥離する必要がない、など美容外科手術の原則に当てはまらないので、効果を期待してはいけない手術になってしまいます。

実際に「糸によるリフト」でトラブルになるとすれば、これで大きな効果を期待した場合（患者さんも医者も）に考えられます。

「心優しい」世の大部分の美容外科医は、私のように本当のことを言ってしまって患者さんの期待を裏切るようなことはしません！

「手術ほどの効果は難しいけれど、何とか糸でやってみましょう」と優しく対応してくれます。

最初は4本～8本、徐々に糸の本数も増えていきます。いつか本人が納得できる効果が「虹のかなた」に出るはずと信じて、気づいてみればなんと顔に100本の糸が・・・実際の話です。

なぜこうなってしまうのか。

よく考えてみればあたりまえですよね。大原則に戻って考えてみましょう。

まずフェイスリフトは「面」で引き上げるべき所を「線」で引き上げることによる問題がひとつあります。これは本数を増やせば「線」が「面」に近づいていくことでなんとかなるかもしれません。

もう一つの問題は、糸による引き上げは、たるみを移動するだけで皮膚切除をしていないので解消しているわけではありません。上に移動したたるみは必ず後戻りの原因になります。

結論は、糸単独でたるみ引き上げを考えると、かなりの本数が必要であることとたとえそれだけ本数を入れられたとしても効果は数か月で消えていく、という理論通りの経過になります。

こういったことをよく理解したうえで、それでも糸を希望される患者さんがおられれば糸によるリフトも悪くない、というのが私の考えです。

今回は咬筋より前方にＳＭＡＳはあるか、そこまで剥離する意味はあるのか　という話です。

解剖学的にはＳＭＡＳらしきものはあるのでしょうが、手術中に見てもほとんどわかりません。

先にも書きましたが、そもそもＳＭＡＳは最初からそこに存在しているものではありませんし、顔の前方に向かっていくとどんどん薄くなってますます確認するのが難しくなっていきます。

実際に超音波画像で診ても耳前部から咬筋前縁まではＳＭＡＳを確認することはできますが、それよりも前になると急に不鮮明になります。

また文献によっては大頬骨筋周囲まで剥離すると書いてありますが、実際にやってみるとかなり大変で、顔面神経がどこを走っているかわからないのでとても不安です。

要は、ＳＭＡＳ弁をけん引したときに口元近辺までその力が伝わっていれば十分なので、もし伝わり方が不十分な時にはさらに剥離を進めるかリガメント処理を追加するようにすればいいと思います。

その方針でＳＭＡＳ弁の下の剥離を進めていくと、だいたい咬筋前縁をちょっと超えるところまでの剥離で十分だということが分かるようになりました。

皮下の剥離範囲も、皮膚切除するのに必要な範囲としています。

皮下の剥離を法令線とかマリオネットライン付近までする先生もおられますが、術後の腫れ方やリスクを考えると口元の皮膚直下のたるみをとる目的なら皮下剥離して引っ張るよりも糸を併用したほうが無難だと思っています

私は、今まで学会で何度も発表してきたスレッドリフト（シルエットリフト®）を好んで用いています。

糸については、次回以降で詳しく述べます。

ＳＭＡＳの続きです

ＳＭＡＳ弁の作成にあたって、バッカルファットが確認できたということは頬骨と咬筋前縁が交わるところまで剥離がすすんだということになります。

ここでＳＭＡＳを後上方に牽引してみましょう、おそらくそれほどけん引力が前方まで伝わってないはずです。

これでは意味がありません。たるみを取りたいのは顔の前方口元やほうれい線だからです。

ここでリガメントを外す操作が必要になります。

ＳＭＡＳはこのリガメントによって、骨格などに固定されているからです。

いろいろなリガメントがありますが、そのもっとも強いのが頬骨と咬筋前縁や下顎骨についています。

咬筋前縁のリガメントを緩めないと、先ほどのようにＳＭＡＳを引っ張ても牽引力はここより前に伝わらないのです。

したがってこれを外していきます。要するにＳＭＡＳ下の剥離をするのに咬筋の前縁を超えなければいけないということです。また頭側にＳＭＡＳを引き上げようとすると頬骨のリガメントを外していくことになります。

実際はＳＭＡＳを時々牽引しながら、術者が狙っている部位のたるみに牽引力が伝わっているかを見ながらすこしづつ剥離しリガメントを外していくと効率がいいと思います。

そこまでやって初めてＳＭＡＳ法、あるいはリガメント法と呼ばれるＦＬが完成するのですから、何度も申し上げるように数分でできる手術ではありません。

ではこれ以上前方に剥離する意味があるかどうか、それについては次回報告します。

ＳＭＡＳ法の続きです。

ＳＭＡＳについて、初心者が勘違いしやすいのが「ＳＭＡＳの存在」の確認です。

例えば、胃の手術をするときに「胃」ははじめから存在していてそれを周りから外して摘出します。

ところがＳＭＡＳというのは、初めからそこに存在しているというよりはまずは皮下を剥離して、次に広頚筋直下をたどって剥離していくと最終的にその間にＳＭＡＳ弁が出来上がる、というニュアンスになります。

最初からＳＭＡＳ弁を作ろうと思うと多くはとてもうすくて引っ張るに値しない代物になります。

「ＳＭＡＳなんて意味ないじゃん」という美容外科医は、こういった勘違いをしてＳＭＡＳを認識しようとしているからと思われます。

確かにとても薄い患者さんもいますが、その場合は皮下剥離を浅くしてその結果できるＳＭＡＳ弁にできるだけ組織を多く付着するようにしなければなりません。

先にのべた広頚筋でも（広頚筋とは思いっきり「イー」といったときに頸に筋を作る表情筋の一種）薄くて筋繊維1本から見つけていかなければ認識できない患者さんもいます。

そのようにとても個人差が大きいので、丈夫なＳＭＡＳ弁を作るにはとても慎重を要します。

これが数分でできるとすればまさに「神業」と言わざるを得ません。不可能です。

本当は今回、リガメントの話までしたかったのですが、なかなか前に進みません。先が長いですね笑。

フェイスリフト（ＦＬ）におけるＳＭＡＳ法の本当の意味について書いていきます。

そもそもＦＬの目的は、顔や頸の前方（中央）の部分のたるみを取りたいという患者さんの希望をかなえることです。

決して耳の前のたるみをとることではなく、ほうれい線や口元のたるみ、フェイスラインなどの改善がみられなければ意味がありません。

たるみが気になる部分に直接メスを入れられればいいのですが、さすがに顔の正面に傷をつけるのはタブーです。

頭髪の生え際や耳の前に傷をつけるのは、そこが目立ちにくいという理由からですが、たるみ改善という意味では効率がいいわけではなく、むしろとても悪い方法といえます。

例えば口元のたるみを取るのにそこからかなり離れたところの皮膚を切り取って引っ張り上げるわけですから。

耳の前から前方に皮膚をはがしていって、皮膚を担い手として引っ張り上げるかわりにもっと丈夫な伸展性のない筋膜（SMAS)を担い手とすれば、少しは効率的に顔の正面のたるみを取ることができる、これがSMAS法です。

SMASを後方に牽引するときに、顔の正面に牽引力が伝わっているかどうか確かめながらSMASの下をはがしていきます。

具体的にいうと皮下をはがしていって、次に広頚筋を確認後この直下をはがしていきます。ここが一番難しいし個人差があるところですが、広頚筋の直下にあるわずかな脂肪組織（本当にわずかです）を確認しこれを下に落とすようにして広頚筋直下に入ります。

この層をキープしながら頭側に剥離を広げていくことでSMAS弁が出来上がります（たとえは悪いですが、魚の3枚おろしです）。そこから耳下腺前縁を確認しさらに前方に剥離をすすめ、バッカルファットを確認します。

ここまででもとても神経を使います、何故ならこの剥離層の直下に顔面神経がわんさか走っているからです。

美容外科医が最も恐れるFLの後遺症の一つに顔面神経麻痺があります。乱暴な剥離をすれば、たとえ神経を切っていなくてもマヒを引き起こすことがあります。

少し専門的な記述になりましたが、わかってもらいたいのはこの操作には慎重を要するので時間がかかり、早くて片側30分、難しい患者さんだと1時間は十分にかかるということです。

しかもこれで終わりというわけではありません。

何故ならここまで剥離が終了してSMASを後方にけん引しても、その力は顔の正面までほとんど伝わらないからです。

以後、次回へ続く

皮膚で引っ張るフェイスリフト（ＦＬ）については、、、

ＳＭＡＳ（筋膜）法なんて意味ないよ、という美容外科医もいます。

その証拠に皮膚で何回も引っ張っているうちに皮膚の伸展の限界に達し何回目かにはとうとうそれ以上下がらなくなります。

しかし、その結果いわゆる仮面様顔貌になります。

時々ＦＬ希望の患者さんから「あの芸能人のような顔にはなりたくないんです！」

そう、まさにそれです。

だから、ＦＬの命題の3つ目に「自然な表情が術後にも維持できる」ということを挙げておきました。

ここにも美容外科の大原則「一つの手段あるいは限られた部分で明らかな効果を出そうとすると不自然になる」を垣間見ることができます。

瞼の手術　鼻の手術　若返り手術と書いてきましたが、すべてに共通することは、「せまい手術範囲　限られた方法で手術をすると効果がほとんど出ない」ことが多いのですが、そこで頑張りすぎて「効果を出そうとすると不自然でいかにも整形顔になる」ということです。

したがって、ＦＬでも皮膚を引っ張るのはいいのですが、合わせて3次元的に筋膜などの牽引や2次元的にも最低限必要な範囲の皮膚を切開していくことをためらってはいけません（もちろんそれが必要な範囲で）。

次回はＳＭＡＳを引き上げる具体的な意味やスレッドリフトの併用の意味について書いていきます。