問合せ

電話

院長ブログ

院長ブログ > 院長ブログ > 二重まぶた修正手術

何がともあれ美容外科で最もポピュラーな手術と言えば、重瞼術です。

周知のごとく、これには「埋没法」と「切開法」があります。

重瞼術について私なりの考え方を申し上げます。

重瞼術は顔の印象を大きく変える可能性があります。

だからこそ美容外科手術の王様なのですが、たまにその変化に心がついていけない患者さんがいます。

埋没法は、そういった患者さんに最適であると考えています。

なぜなら・・・万が一もとに戻したい、という事態が起きても基本的には糸を抜去してもとにもどすことができるため結果大変なことにならずに済みます。

それに比べて切開法になるともとに戻すことはほぼ不可能と考えられるので、事態がとてもシビアです。

したがって今回が初めての重瞼術、という患者さんにはとても有益な手術法といえます。

この考え方からあえていうなら、ラインが絶対に取れない埋没法とか抜去できない埋没法、というのは少し矛盾を感じます。

逆に、切開法でラインが取れてしまう、という事態は、最悪な事件です。

瞼に傷をつけてまで受けた手術にも関わらず、ラインが取れてしまったならば何の意味もないといえます。

ラインが取れてしまうなら、結局埋没法でよかったんじゃないの、ということになるからです。

美容外科医は、切開法で重瞼術を行うなら少なくともラインが取れない方法を選択しなければいけない、と書いたのはこういう理由からです。

2015年最初の記事になります。今年もよろしくお願いします。

年が改まりましたが、新年早々、長時間手術が続いてなかなか更新できませんでした。

最近は鼻の手術に関した記事ばかりになっていましたので、久々に瞼関係の記事をかきます。

ここ1週間でまぶたの修正手術が続きました。

鼻の修正と違ってまぶたは、前回の手術の影響が結果にはっきり出ます。

修正手術をするときには、前回の手術で何がなされているかを探りながらの手術になります。

一般の患者さんにとって「全切開重瞼術」といえば、内容が同じだと思っておられるかも知れませんが、クリニックによってやり方がかなり違います。(これは鼻の手術でもいえることで同じ名前の手術だから同じ内容、とは限らないのです。)

むしろ私のやり方と同じ手術に出合うことは稀で、なぜなら、そうであればまず修正にはならないからです。

一般に「全切開重瞼術」の術後修正には、修正できる場合と修正がかなり困難な場合があります。

修正ができるのは、重瞼ラインが消えたもしくは薄くなったのをはっきりさせる場合、狭い重瞼幅を広げる場合、目の開きが悪くなっている場合、などです。

逆に修正が困難な症例は、重瞼ラインがはっきりしすぎてそれをうすくする場合、広すぎる重瞼幅を狭くする場合、目の開きが大きすぎるのを戻す場合、などです。

そこから考えると、初回の手術で後者のような二重を希望している患者さんはよほど注意して手術を考えないといけないことがわかります。

話をもとに戻しますが、全切開には色々なやり方があり、前者のような結果になる場合、なされている手術法には共通点があります。

それは「挙筋腱膜」の処理の仕方がまずいことです。

これを間違えなければ、まず重瞼ラインが薄くなるとか、目の開きが悪くなることは少ないです。

重瞼ラインに一致するところの皮膚を腱膜に固定することでライン消失や浅くなることを防ぐことができるからです。

ライン消失の患者さんの修正手術をすると、腱膜が同定されていなかったり、違う膜に皮膚固定されていたりします。

患者さんには、腱膜が同定されていない、ということの意味が分かりにくいかもしれませんが、そもそも薄いまぶたの中からさらに薄い腱膜を見つけ出すことは意外に難しいことなのです。

また形成外科で眼瞼下垂の手術のトレーニングをしたことのない先生の中には、本当の挙筋腱膜を観たことがなくて、長年違う膜を腱膜とおもって手術している先生もおられるようです(修正手術をしているとそういったことも含めて前回手術の術者が何を考えて手術したか、全部わかってしまうものです)。

修正手術は、前回の手術の内容を推理し考えながら、それらを一つ一つ検証し結果との因果関係を探っていって明らかにしたあとで、状態をリセットし、新たに患者さんの希望した瞼になるように手術を最初からやり直す、という手順が必要になります。

形成外科にはいろいろな手術があり、その全部をマスターするには長い時間かけて研修する必要があります。

しかし美容外科医になるためであれば、その全部に精通する必要はありません。

美容外科医になるために、どうしてもマスターしておかなければならない手術手技を具体的にあげます。

まずは「眼瞼下垂」に対する「挙筋腱膜前転固定術」です。

今や、形成外科の看板手術として、どこの病院で研修していても経験できる手術です。

特に挙筋腱膜の解剖を正しく理解する、しかもこの際、幅広い年齢の患者さんの瞼の手術を経験し、若年者の腱膜と加齢変化を起こした腱膜の違いをよく見ておきましょう、それが後々美容外科医になった時のまぶたの手術に役に立ちます。

美容外科医になってスキルアップし、他院修正の手術を引き受けるようになった時、たよりになるのは挙筋腱膜に関する幅広い知識と手術経験です。

ただし、間違えてはいけないのは、老人の眼瞼下垂に対する手術と若い患者さんの瞼の手術は全く違う手術ですので形成外科時代の感覚で若い人の瞼の手術をしてはなりません。

美容の手術はやはり見た目の改善を目的に手術を考えなければトラブルになります。

このあたりが、形成外科の手術は美容外科の手術にとって、必要条件であるものの十分条件ではない、という具体的な事例です。

他にも必要条件になりうる手術を今後少しづつ挙げていきたいと思います。

夏休みのせいもあるかもしれません、修正手術の相談が増えていますが、多いのはやはり「まぶた」と「鼻」です。

今回は「まぶた」の修正手術について私の考えを述べたいと思います。

修正手術には、前回の手術の影響を考慮するのはもちろんですが、もともとの瞼がどのような状態であったか、といったことも併せて考えなければならず、そうすると患者さんによってその状態にバリエーションが多すぎて、手術の方針すら立たず途方に暮れてしまうこともあります。

いろいろな患者さんの修正手術を経験することで、一番大事なのは挙筋腱膜の状態をしることである、ということに気付いたことは今までの記事にも書いてきました。

挙筋腱膜はまぶたの動きの原動力である上眼瞼挙筋のパワーを瞼に伝える非常に重要な働きをする腱様の膜です。

そして二重を考えるときにもこの挙筋腱膜の状態がどうなっているのかが重要になります。

「まぶたの粘膜・瞼板=眼瞼後葉」と「まぶたの皮膚=眼瞼前葉」にバランスよく上眼瞼挙筋のパワーが伝わっていることが正常な二重を作るうえで重要になります。

ところが修正手術を希望して来院される患者さんはここがうまくいっていないことが多いのです。

後葉よりも前葉のほうにパワーが偏っていると、まぶた全体は「下垂気味」、まつ毛は「外反気味」、二重のラインは食い込みが強め、といった状態が見られます。

逆に前葉よりも後葉にパワーが偏っている場合、まつ毛に皮膚が乗っかり気味、したがってまつ毛から二重の皮膚がたるみがち、二重のラインはゆるく場合によってはラインの消失がみられます。

こういった点についてカウンセリングの時に注意深く観察することで、実際は手術をしなければ直接観察することができない挙筋腱膜の状態を推し量ることができます。

ここがわかれば、挙筋腱膜を瞼板固定することも、切開創をどのように腱膜に固定すればいいか、おのずと答えが出てきます。

このことについて気を付けながら手術することで修正手術の成績を安定することができます。

先日、他院で行われた「小切開」の修正をおこないました。

従来の「小切開」の修正と異なるところは、過去に2回の小切開を別々のクリニックで「目頭側」と「目尻側」にわけて受けておられたところです。

その2か所のクリニックの名誉のために申し上げておきますが、外観的にはほぼ問題のない二重ができていました。

患者さんの訴えは、下垂症状です。

術後から瞼が重いことと夕方になると上瞼に窪みができて、3重瞼になることもあったようです。

以前、他院の小切開の術後修正で挙筋腱膜が切断されていた症例があり、この方も同じようなことが起こっている可能性があると考えました。

修正手術は、前回の皮膚切開をもう一度切開し慎重に瘢痕を分け入って、解剖学的にメルクマールとなる「瞼板」「挙筋腱膜」「眼窩脂肪」などを同定していきました。

予想通り、目頭側の挙筋腱膜が横方向に切られていてミューラー筋が露出していました(簡単にいえば挙筋腱膜が瞼板からはずれていました)。

ここを修復した段階で、患者さんに目を開けてもらい、下垂症状の改善を見ることができました。

それ以降の手術は通常の挙筋腱膜を固定した「全切開」と同様に行いました。

目尻側は単純に皮膚固定が瞼板から外れてゆるんでいるだけでしたので修復は簡単でした。

以前から「小切開」は、術野がせまく解剖がよくわからない状態での手術となるため、よほど熟練した医師でなければやらないほうがいいのではないかと申し上げてきました。

さらに今回修正してわかったことは、なかでも目頭側は挙筋腱膜と瞼板の関係にバリエーションが多く目尻側よりも複雑であるため、この部分の小切開を行うためには瞼の解剖についてしっかりした知識と手術の経験が必要であることでした。

相変わらず他院の修正手術の相談が多いのですが、その中でも多いのが二重瞼術の修正です。

先日その中でも最難関の修正手術の相談がありました。

詳しいことはまたの機会に書くとして、とにかく術前の相談は実に3回(1回あたり1時間以上)を費やしました。

それでもいろいろな事情があって(海外在住など)結局今回も結論がでませんでしたが、患者さんにとってこれまでの時間が無駄になってなければいいのですが・・・。

かけがえのない大事な瞼にメスを入れることがいかに重大なことか、患者さんにはこういう状況にならない限り気付くことはありません。

人間は、失ってみて初めてその大切さに気付くものです。

望むらくは、最初の手術の術前にお話ができたらよかったのに・・・と悔やまれてなりません。

特に瞼や鼻の手術は、失敗するとなかなか回復手術がむずかしく、最悪の場合手術不可能となってしまうこともないわけではありません。

まず最初に手術を考えたのなら、時間とお金を惜しまずに、いろいろなクリニックに相談に行かれることをお願いしたいです。

そして手術する、しないにかかわりなく、うちのクリニックに相談に来ていただければ嘘偽りのないお話をすることをお約束します。

美容の手術ならそれを聞いたあとで決心しても、決して遅すぎることはないと思うのですが・・・。

小切開による重瞼術について・・です。

傷が短くて(全切開よりも)整容的に優れている、ということがこの手術の売りのようですが、はたしてそうでしょうか?

実は、当クリニックでお引き受けする他院の重瞼術の修正のうちの2割ほどは、小切開の修正もしくは小切開の既往のある患者さんの修正です。

当院においては埋没法のあとの全切開による修正が一番多いのですが、小切開の修正の場合、瞼に加えられたダメージは埋没法の術後にくらべて比較ににならないほど大きいものです。

以前このブログで書きました「ミューラー筋」まで切断されていた患者さんも小切開の術後でした。

短い創から瞼全体の解剖を把握して適切な手術をすることは意外に難しく、とくに小切開で幅広の二重をご希望の場合、ダメージばかりが大きくしかもラインが取れやすいというように、患者さんにとっては何もいいことがないと考えています。

昨日も書きましたが、瞼の手術のキーポイントである挙筋腱膜を確実に同定するには、ある程度の術野(皮膚切開によって得られる視野)が必要です。

患者さんにとっては、傷が1mmでも短いほうがいい、とお考えになる気持ちもわからないではないのですが、一番大事なことは手術が安全におこなわれ、そして何よりも確実な結果が得られる、ということです。

もし瞼にすこしでも傷をつけることに抵抗があるならば、まだ埋没法で対処するほうがよかったのではないか、と思えるケースも散見されます。

美容外科医に対して申し上げたいのは、よほど瞼の手術に自信があるならば別ですが、中途半端な経験で小切開手術をしているといつかはトラブルを作ってしまうことになりかねないし、それを修正することになれば、患者さんの負担ははかり知れません。

おなかの手術(胃摘出術や胆のう摘出術など)において、浅い経験で腹腔鏡による手術を行うことがどれほど危険なことかは既知の事実であり、今回のことも容易に想像がつくことです。

私自身、小切開で真の腱膜を100%同定できそれに対して確実に適切な処置ができ、その結果100%安定した自然な二重のラインを作ることができる、という自信がいまだにありません。

手術をしていると新しい発見というものもありますが、日頃たぶんこうなんじゃないだろうかと思っていることの確信を得ることもあります。

最近の確信は、切開式の重瞼術の手術中に得られることができました。

それは、挙筋腱膜の構造です。

以前の記事にも書きましたが、腱膜は何層にも分かれていて、その中でも眼窩脂肪に最も近いものが一番パワフルであるということが言われています。

手術中たまたま眼窩脂肪に近い膜が腱膜に取り込まれない事態がおき、そのまま瞼板に固定したところ、今一つ下垂状態が改善されません。

そこで眼窩脂肪をよく観察したところ、膜一枚が剥離されていないことに気づきこれを腱膜に取り込んでみたところ急に下垂状態が改善を見たのです。

この膜はとても薄く、ちょっとしたことで裂けてしまいかねないぐらいの薄さです。

しかしこの膜一枚に瞼の下垂を確実に予防できる力があることを、今回の手術で確信できました。

頭では分かっていても実際にこの現象を目の当たりにすると、切開式重瞼術はよほど慎重に手術をしないとこの膜を見逃してしまい、術後の下垂状態を生じる可能性があることがわかります。

さらに修正手術のとき、眼窩脂肪を確認できるまでは本当の腱膜を同定することは不可能である、ということも経験からわかっていたことですが、今回のことで、それについての確信も得ることができました。

切開式重瞼術は美容外科医にとってもっともポピュラーかつ奥の深い手術です。

重瞼ラインの強弱については以前書きかけてそのままになっていましたが、それをコントロールする方法に触れながら説明します。

私は皮膚を腱膜に縫合して引き込みをつくりますので、手術の最後に行う皮膚縫合でどれだけの厚みをひろって腱膜に縫い付けるかで重瞼ラインの強弱をコントロールしています。

重瞼ラインをできるだけソフトにしようと思えば、皮膚と皮下・眼輪筋を含めて厚くひろい腱膜に縫合し、逆に重瞼ラインを強くするには皮膚だけをひろい腱膜に縫合します。

もちろん縫合時に何度か開瞼していただいて、縫合でひろう皮膚の厚みを微妙に調整しながら重瞼ラインの強弱をコントロールしていきます。

重瞼ラインの強弱はどちらがいいかではなく、ケースバイケースで決めていくしかありません。

たとえば、幅の狭い重瞼ラインをご希望の方であれば、重瞼ラインはできるだけソフトに仕上げますが、これを幅広の重瞼ライン希望の患者さんにおこなうと睫毛上の皮膚にたるみが生じ、場合によってはそこにもう1本重瞼ラインができたり最悪の場合最上位の重瞼ラインが消失することも考えられます。こういったケースでは必然的に重瞼ラインを強めに作らなければいけなくなります。

上瞼のあつい患者さんには、必然的に強めの重瞼ラインになりますが、瞼の薄い患者さんに強めのラインをつくりますとそこが凹んでしまうのでそういった場合はできるだけ皮下組織と眼輪筋を一緒にして腱膜に縫い付けるようにします。

ただしこういったコントロールができる前提としては、腱膜が瞼板に対して常に同じ位置になければいけないということがあります。

そのためにも腱膜は瞼板に固定されていなければなりません。

そうでなければ、重瞼ラインは相対的に引き込まれ過ぎになりますので必然的にラインが強めに出てしまいます。

ここのところ重瞼の話が続きます。

重瞼術の精度アップは、前回前々回書いてきたことが理解・実践できることが最低条件でそのうえで目指すことであると考えられます。

前回前々回の内容は、形成外科で何例か眼瞼下垂などの手術を指導医の元に経験すれば理解できるはずです。

しかし美容外科のいわゆる切開式重瞼を正確に行うにはこれだけではやや不足ぎみです。

なぜなら前回前々回の知識だけでは患者さんの美容的要求に100%答えることが難しいからです。

そういった意味では、眼瞼下垂修正術よりも切開式重瞼術で常に一定の成績を出すことのほうが、難易度が高いというのが私の意見ですし、現にこれだけ重瞼術の術後の修正希望が多いことからもそれがわかります。

腱膜を正しい位置関係に保ちつつ、重瞼の幅や重瞼ラインのかたち、ラインの強弱、睫毛の向き、などをコントロールしつつ左右差をできるだけ作らないようにする、あるいは左右差ができたとしても術後に容易に解消できるように手術しておかなければいけない、などが美容外科医として要求される重瞼術のレベルだと考えています。

そのなかで、重瞼ラインの強弱と睫毛の向きについてはあまり術者に意識されていないようですが、重瞼「修正希望事項」の内訳の中で比較的上位にランクインしています。

この問題は、重瞼ラインの皮膚を「どのように」、「どこに」とめるか、によって結果が左右される非常にデリケートな問題です。

院長ブログTOPへ戻る ≫

カウンセリングのお申し込み


先頭へ