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院長ブログ > 院長ブログ > 二重まぶた修正手術

二重手術を希望される患者さんが口にされることが多いのは「自然な感じ」にしてください、です。

この「自然な感じ」ってなかなか難しいですよね。

所詮、手術でつくった二重ですから天然とは違います。

元々一重の瞼は分厚いことが多いのですが、手術で二重にすると「無理やり作った二重」感がどうしても強くなります。

そういう瞼でなくても手術で作ったラインは天然の二重より食い込みが強く、閉瞼時にもラインが残ったりして人工感がでます。

ただ、患者さんや患者さんの周りの人々全部がそれを気にするわけではありません。

映画でもテレビでもそうですが所詮全部作りもので、CGを使ってリアルに近づくことはできても所詮偽物ですが、多くの人に感動を与えることができます。

ただ中には、CGはやはり嘘っぽく感じてしまう人もいるように偽物の二重が気になってし方がない患者さんもおられるわけです。

こういった場合、どちらが「いい」、「悪い」ということを問題にするよりも、美容外科医がそれをカウンセリングの時に見抜けずに手術して不満足な結果になった場合の術後の対処法を考えておくことのほうが重要です。

どんなに時間をかけてカウンセリングをしても、二重の手術に限らず結果に不満足な患者さんは一定数おられます。

その時に一番大事なことは手術結果を少なくともリセットできるということ、二重の手術ではそれを可能にする方法が「埋没法」ということになります(美容外科手術でほぼ元に戻すことができるものはとても少ないのです)。

多くのクリニックではそうだと思いますが、二重希望の患者さんが受ける手術の90%以上は「埋没法」になる理由がここにあります。

経営効率重視で考えるなら、術前のカウンセリングに時間をかけるよりは不満足な患者さんの対処法を考えておいてほうがいい、ということです。

手術で最も多い「二重」の相談

今やコスメで簡単に二重にできる世の中ですが、それでも手術で二重を希望される患者さんは減ることはありません。

毎朝二重にする「儀式」のための早起きから解放されるならいっそのこと手術してしまいたい、という患者さんもおられます。

年頃になって友達とお泊り旅行に行くにも寝起きに一重がばれたらどうしようとか、いろいろな悩みの末に手術を決意する方もいます。

美容外科医にとって、二重の手術は埋没法でも手術をすればほぼ100%二重にして差し上げることができます。

ですから美容外科医の最初の手術が埋没法だったというケースがほとんどだと思います。

さらに、二重の手術は潜在的に患者さんが希望している「かわいくなりたい」という希望もほぼかなえることができます。

そんなのあたりまえじゃん、と思うかもしれませんがこれはすごいことです。

美容外科の手術でここまで高率に希望を叶えることができる手術はほかにみあたりません。

(埋没法の優れた点はまた別の記事で書いていこうと思います。)

こういったことから、二重のカウンセリングは簡単に済ませられる、と考えがちです。

しかし、それほどポピュラーな二重手術であるからこそ高度な結果を求めている患者さんも中にはおられます。

一番多いのは、「自然な二重」にしてほしい、というご希望です。

「自然な二重」の意味は、おそらく天然の二重、生まれたときから二重だったと思われるような二重、という意味だと思います。

いかにも「整形」という二重にしてください、という患者さんはめったにいません。

こういった細かい希望まで考慮して二重の手術を考えようとすると、この手術のカウンセリングも容易ではありません。

今まで解剖が大事だとさんざん申してきましたが、解剖の知識が逆に現実を見誤らせることがあります。

解剖がすべてだと思い囚われすぎると解剖学的な名前のない構造物は、存在していても認識できなくなるからです。

手術中は、目の前にあるものを素直に見る目を失ってはいけません。手術中は決して思い込みで突き進んではいけないということです。

例えば上眼瞼挙筋腱膜でも「1枚のもの」と決めつけてしまうと一番重要なものを見失うことがあります。

数枚が重なっているかもしれない、それがばらばらになっているかもしれないと思って手術をすすめると全然違った結果になります。

結論から言うと挙筋腱膜の中でもっとも求心的な、つまり眼窩脂肪に一番近い膜、これが一番パワフルな腱膜であることが多いのです。

だから隔膜を切開し、必ず眼窩脂肪を確認することが重要になってきます。

このはがれてしまっている求心的な膜を遠心的な膜(一般的に挙筋腱膜と思われている膜)に固定するだけで開瞼が十分になることがあり、これを瞼板にまで固定してしまうと場合によっては瞼が上がりすぎてコントロールが難しくなることがあります。

上眼瞼の話が続きましたが、まだ3分の一も進んでいません。しかし同じテーマが続くと飽きますのでいったん上眼瞼をお休みして、次は鼻について記事を書きます。

上眼瞼挙筋腱膜の話が続きます。

上眼瞼の手術で大切なことはもっと他にもたくさんありますが、ここを理解しないとなかなか前に進みませんので少し難しい話でも我慢して聞いてください。

ここからは、形成外科トレーニングを終了しているドクターであることが前提での話になります。

上眼瞼挙筋腱膜は1枚の膜、というように理解していますでしょうか?

もしこのように理解していると、隔膜を切開して眼窩脂肪を確認するということがあまり重要ではなくなります。

隔膜を切開せずに挙筋腱膜と思われる部分を糸で瞼板に固定すればいい、という術式になります。

ところがこれでは眼瞼下垂が改善しないことがあります。

とくに瞼板癒着による切開二重を受けた患者さんの術後修正を手掛けていると、挙筋腱膜の離開という現象に直面して、下垂が容易に改善しないことがあります。

これを理解するにはまず挙筋腱膜は元々数枚の膜が重なってできているもの、と考えればつじつまが合います。

このことは数年前に「美容外科学会」で発表していますが、切開二重の修正をよく手掛けている先生からは賛同を得られました。

その時の理論というのが「1枚まわし」理論です。

相撲が好きな人はピンとくると思うのですが、相撲取りの回しが何重にもなっていることから挙筋腱膜をこれにたとえたものです。

「まわし」の全部に手がかかると相手を強烈に持ち上げることができるのですが、表面の1枚だけしか手がかからないとバラバラになって伸びてしまい吊り上げる力が相手にあまり伝わりません。(最近引退した稀勢の里がよくやってました笑)

これと同じことが挙筋腱膜にも言えるのではないか、というのが私の長年の他院修正経験による推論です。

上眼瞼の手術その5 に続く

埋没法、切開法に限らず術後に二重の幅が思ったより広くなってしまった、という経験は多くの術者、そして患者さんにもあるものです。

これは前回の記事に少し書きましたが、二重の手術をすることで一過性もしくは永久的に眼瞼下垂状態が起きることが原因とかんがえられます。

埋没法、切開法に限らず二重の手術をすることは多かれ少なかれ開瞼に負担をかけることになるので、術前に一見眼瞼下垂ではない患者さんでも目力に余裕がない場合、二重手術をすると容易に眼瞼下垂状態になります。

一般的に二重の術後、患者さんが一番不安に思い、術後検診で術者に尋ねることが多いのはこの点です。

「一体いつになったらこの腫れがおさまって二重の幅がせまくなるんですか?」

正直にいうと挙筋腱膜を無視した切開二重術では、2週間でよくなるのか3か月かかってしまうのかわからないのです。

これではダウンタイムに限りがある患者さんは困ってしまうし、術者も不安を抱えたまま患者さんに対応しなければいけないのでストレスです。

埋没法だと、開瞼への負担はそれほど大きくないのでよほど幅広にしない限り下垂状態は一過性で2週間もあれば完成に近づくし、最悪糸抜去という手もあります。

しかし切開法はそういうわけにはいかないので困ってしまいます。

ここに切開二重に挙筋腱膜の処理をルーチンにする理由があるのです。

上眼瞼の手術 その4~

前回いきなり上眼瞼挙筋腱膜の話から始めてしまいましたが、なぜ上眼瞼挙筋腱膜が重要なのか。

しかも眼瞼下垂手術ならともかく なぜ美容外科における二重切開術でもこれが重要であるかを説明しないといけませんね。

美容外科の患者さんで上瞼の一番の関心ごとは「二重」です。

もっと言えば「二重の幅」、さらに正確に言うならば「見かけ上の二重の幅」です。

ここで「見かけ上の二重の幅」は二重の折り返しの位置だけで決まらない、ということを理解すると話がスムースです。

もう一つ理解が必要なことは、見かけ上の二重の幅は固定したものではない、ということです。

これは、目を大きく開けてみる 上目遣いにしてみる 下目遣いにしてみる 眠たそうにしてみる ということで二重の幅が自由に変えられる、ということで分かります。

目を大きく開けると二重の幅は狭くなります。わざと眠たそうに半開きにしてみると二重の幅は広くなりますよね。

また眉毛の位置を上げる(おでこにしわをつくる)と二重の幅が広くなります。

逆にこんなことで変わってしまう二重の幅を術後にお約束することは非常に難しいと思いませんか。

だから、巷で行われている切開二重はトラブルになりやすい、約束と違った二重幅になる、左右差が出る、という結果が起こりうるのです。

この不安定要素をできるだけ取り除き結果を安定させる、約束した幅を早い段階で実現させる、これが切開二重の大きな命題になります。

その一つとして、挙筋腱膜をしっかり同定しこの処理を適切に行うことで瞼の開瞼力(俗にいう目力)を一定にし二重幅の調整をしやすくする、ということが重要になるわけです。

一般の美容クリニックで、切開二重で苦労している先生方はとても多いと思います。そういったクリニックでは、二重のラインの皮膚を瞼板に癒着させて二重にする、ということを行っているところが多いと思います。

癒着などという神様でしかわからない現象を頼りに、しかも開瞼力が術後に落ちてしまう可能性がある瞼板癒着法は出来上がりが神様しかわからない、つまり何のお約束もできない手術になりかねない、と思うのです。

上眼瞼の手術その3へ

前回の記事に書きましたが、しばらくは「医者の父から・・・」の続編のネタになるような記事を書いていきます。形成外科のトレーニングを終えてそろそろ美容外科にという医者に手術方法を伝えるという形ですが、患者さんが読んでも興味がわくような内容にしていきたいと思います。

教科書的なことは文字通り教科書を読めばいいと思うので、もっと日常の診療に近いことを中心にした内容になります。

上眼瞼(うわまぶた)の基本

大事なことは「1に解剖、2に解剖」です。残念ながら医学部の講義で習った「系統解剖学」があまり役に立たないことは形成外科トレーニングでも痛感したと思います。

中でも上眼瞼で一番大事なのは「上眼瞼挙筋」、これは形成外科でも美容外科でも同じです。

他院修正術となれば、まずは上眼瞼挙筋を同定することが第1です。もっと言えば上眼瞼挙筋腱膜です。これが見つけられずに修正手術はできません。

ただいきなり上眼瞼挙筋腱膜を見つけられるとは限らない(それぐらい解剖学的構造がめちゃくちゃになっている場合が多いです)ので、まずは眼窩脂肪を捜しましょう。

眼窩脂肪は隔膜前脂肪と紛らわしいケースもあるから気を付けないといけないですが、ここにこそ形成外科トレーニングをしていて本当によかったな、と思う瞬間です。

形成外科では、眼瞼下垂手術はありふれた手術ですから、美容外科でもまずは皮膚切開→眼輪筋切除→隔膜→眼窩脂肪→挙筋腱膜とたどっていけばいいわけです。

形成外科トレーニング経験のない医師は本当につらい所だと思いますね。

上眼瞼の手術その2~に続く

何がともあれ美容外科で最もポピュラーな手術と言えば、重瞼術です。

周知のごとく、これには「埋没法」と「切開法」があります。

重瞼術について私なりの考え方を申し上げます。

重瞼術は顔の印象を大きく変える可能性があります。

だからこそ美容外科手術の王様なのですが、たまにその変化に心がついていけない患者さんがいます。

埋没法は、そういった患者さんに最適であると考えています。

なぜなら・・・万が一もとに戻したい、という事態が起きても基本的には糸を抜去してもとにもどすことができるため結果大変なことにならずに済みます。

それに比べて切開法になるともとに戻すことはほぼ不可能と考えられるので、事態がとてもシビアです。

したがって今回が初めての重瞼術、という患者さんにはとても有益な手術法といえます。

この考え方からあえていうなら、ラインが絶対に取れない埋没法とか抜去できない埋没法、というのは少し矛盾を感じます。

逆に、切開法でラインが取れてしまう、という事態は、最悪な事件です。

瞼に傷をつけてまで受けた手術にも関わらず、ラインが取れてしまったならば何の意味もないといえます。

ラインが取れてしまうなら、結局埋没法でよかったんじゃないの、ということになるからです。

美容外科医は、切開法で重瞼術を行うなら少なくともラインが取れない方法を選択しなければいけない、と書いたのはこういう理由からです。

2015年最初の記事になります。今年もよろしくお願いします。

年が改まりましたが、新年早々、長時間手術が続いてなかなか更新できませんでした。

最近は鼻の手術に関した記事ばかりになっていましたので、久々に瞼関係の記事をかきます。

ここ1週間でまぶたの修正手術が続きました。

鼻の修正と違ってまぶたは、前回の手術の影響が結果にはっきり出ます。

修正手術をするときには、前回の手術で何がなされているかを探りながらの手術になります。

一般の患者さんにとって「全切開重瞼術」といえば、内容が同じだと思っておられるかも知れませんが、クリニックによってやり方がかなり違います。(これは鼻の手術でもいえることで同じ名前の手術だから同じ内容、とは限らないのです。)

むしろ私のやり方と同じ手術に出合うことは稀で、なぜなら、そうであればまず修正にはならないからです。

一般に「全切開重瞼術」の術後修正には、修正できる場合と修正がかなり困難な場合があります。

修正ができるのは、重瞼ラインが消えたもしくは薄くなったのをはっきりさせる場合、狭い重瞼幅を広げる場合、目の開きが悪くなっている場合、などです。

逆に修正が困難な症例は、重瞼ラインがはっきりしすぎてそれをうすくする場合、広すぎる重瞼幅を狭くする場合、目の開きが大きすぎるのを戻す場合、などです。

そこから考えると、初回の手術で後者のような二重を希望している患者さんはよほど注意して手術を考えないといけないことがわかります。

話をもとに戻しますが、全切開には色々なやり方があり、前者のような結果になる場合、なされている手術法には共通点があります。

それは「挙筋腱膜」の処理の仕方がまずいことです。

これを間違えなければ、まず重瞼ラインが薄くなるとか、目の開きが悪くなることは少ないです。

重瞼ラインに一致するところの皮膚を腱膜に固定することでライン消失や浅くなることを防ぐことができるからです。

ライン消失の患者さんの修正手術をすると、腱膜が同定されていなかったり、違う膜に皮膚固定されていたりします。

患者さんには、腱膜が同定されていない、ということの意味が分かりにくいかもしれませんが、そもそも薄いまぶたの中からさらに薄い腱膜を見つけ出すことは意外に難しいことなのです。

また形成外科で眼瞼下垂の手術のトレーニングをしたことのない先生の中には、本当の挙筋腱膜を観たことがなくて、長年違う膜を腱膜とおもって手術している先生もおられるようです(修正手術をしているとそういったことも含めて前回手術の術者が何を考えて手術したか、全部わかってしまうものです)。

修正手術は、前回の手術の内容を推理し考えながら、それらを一つ一つ検証し結果との因果関係を探っていって明らかにしたあとで、状態をリセットし、新たに患者さんの希望した瞼になるように手術を最初からやり直す、という手順が必要になります。

形成外科にはいろいろな手術があり、その全部をマスターするには長い時間かけて研修する必要があります。

しかし美容外科医になるためであれば、その全部に精通する必要はありません。

美容外科医になるために、どうしてもマスターしておかなければならない手術手技を具体的にあげます。

まずは「眼瞼下垂」に対する「挙筋腱膜前転固定術」です。

今や、形成外科の看板手術として、どこの病院で研修していても経験できる手術です。

特に挙筋腱膜の解剖を正しく理解する、しかもこの際、幅広い年齢の患者さんの瞼の手術を経験し、若年者の腱膜と加齢変化を起こした腱膜の違いをよく見ておきましょう、それが後々美容外科医になった時のまぶたの手術に役に立ちます。

美容外科医になってスキルアップし、他院修正の手術を引き受けるようになった時、たよりになるのは挙筋腱膜に関する幅広い知識と手術経験です。

ただし、間違えてはいけないのは、老人の眼瞼下垂に対する手術と若い患者さんの瞼の手術は全く違う手術ですので形成外科時代の感覚で若い人の瞼の手術をしてはなりません。

美容の手術はやはり見た目の改善を目的に手術を考えなければトラブルになります。

このあたりが、形成外科の手術は美容外科の手術にとって、必要条件であるものの十分条件ではない、という具体的な事例です。

他にも必要条件になりうる手術を今後少しづつ挙げていきたいと思います。

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