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症例写真を更新しました。鼻中隔延長術の術後などです。写真はこちら

この患者さんは、半年前にもアップされています(写真はこちら)。

その時は術後1か月ぐらいでした。

したがって今回の写真は鼻中隔延長術の術後6カ月ということになります。

細かいことを見逃さない人には、この半年で鼻がずいぶん変化していることがおわかりになると思います。

もともと延長は控えめでしたが、半年経つと延長効果がはっきりしてきています。

術後3~6カ月では、術後の腫れがあるため延長効果がはっきりわからないことがあるからです。

つまり最初の時点(術後1か月ぐらい)で「かなり鼻がながくなっているな~」と思う場合は、延長しすぎの可能性もある、ということです。

美容外科医にとって、鼻の手術はきれいでなおかつ目立たない鼻を作ることが重要だと考えるならば、このことを常に留意する必要があります。

その時に一番大事なのは、患者さんの術後において、時間とともに変化するどんな細かいことでも見逃さない姿勢です。

美容外科において、効果のない手術は論外ですが、ある程度効果を出せる手術とわかれば、次の段階では洗練された結果をだすためにいかに手術を細かくコントロールするか、という段階に移っていかなければいけないと考えています。

頬のたるみ相談でこられた患者さんが、「他のクリニックでうけた糸(スレッドリフト)でたるみがとれると期待したのに、全然効果がなかった!」とおっしゃいました。

患者さんを拝見して傷の場所などから判断するに、吊り上げタイプのスレッドリフトだとわかりましたが、メーカーまではわかりませんでした。

ただおそらくメーカーのいわれるままの挿入方法で手術が行われたのだと思います。

それでは効果がないことは明白ですので、私が提唱している方法(こちらを参照)で挙げれば今より効果が上がることを説明申し上げたのですが、患者さんは「糸=効果なし」というように思いこまれているようでなかなかご納得されるまでに時間がかかりました。

こういった相談はスレッドリフトにかぎらず「フェイスリフト」の手術を受けてこられた患者さんにも多くて「すごく痛くて腫れて大変だったのに、3カ月たってみたらなにも効果がなかった・・」とひどくがっかりされています。

こういった患者さんに再度当方でのフェイスリフトをすすめても、「効果がなくて痛い手術はもういや」と拒否されることが多いのは非常に残念ですが、患者さんの心情からそれはいたしかたないことなのかもしれません。

鼻の手術の修正、目の手術の修正について書いてきましたが、リフトの修正手術についてはこういった理由のせいでなかなか再手術に至らないことが多いようです。

しかし、最初の手術が肝心である、という点では、鼻・目もフェイスリフトも同じです。

違う点は、最初からできるだけ効果のある方法で手術をうけることが重要だということです(それがたとえスレッドリフトであっても)。

実際に効果がある方法とない方法を患者さんが見分けるのは難しいとは思いますが、担当のドクターに少なくともモニター患者さんの写真などで術後の経過を詳しく説明してもらうべきです。

それが用意されていないクリニックは、よほど患者さんの術後経過に注意を払っていないといえます。

なぜなら、フェイスリフトは術後経過がどうなのかがすべてといっても過言ではないからです。

せめて、100歩譲って術後3カ月の時点での術後写真を用意してもらって、それすら効果がないのなら、その手術はまず無駄だと考えていいと思います(理想は少なくとも術後1年の時点で効果がのこっていることです)。

12月に入りました。受験シーズン到来です。

私は詰め込み教育賛成派でゆとり教育には疑問を持っています。

若い時に詰め込みをしなくていつやるのでしょうか。年をとってからつめこみなどという離れ業はなかなかできません。

脳が衰えるというよりは、ずるをすることを覚えてしまうからです。

だからこそ若いうちはなにも考えずにひたすら勉強する、仕事をすることが大事だということが最近つくづくわかるようになりました。

そのことが最初からわかっていれば、だれも悩まなくてすむのでしょうが・・。

若いうちは「なんでこんなことやらなかんの」と思ってしまうのですが、それがあとになって「点」が「線」にそして「面」につながってくることを実感するのです。

それがいわゆる「基礎」というものです。

「基礎」とは、築きあげると非常に強固で、どんな状況におかれても確信がもてる根拠になるものですが、それを強固にするまでが大変で何度も何度も同じことを繰り返し失敗しそこから学び・・を繰り返すことが必要です。

美容外科には形成外科的基礎が必要といわれますが、これらを身につけるためには「ばかになって」修練する時期が何年も必要だと思います。

私自身、形成外科医時代に、夜中の3~4時まで手術について眠い目をこすりながらひたすら皮膚縫合したこと。一生懸命手術したにも関わらず感染を起こして術後の傷の管理に泣かされたこと。微小血管縫合したところが詰まってみるみる移植した皮弁の色がかわってこちらの顔色もみるみる真っ青になってしまった経験。その患者さんの再手術を手術室に頼みにいって麻酔科医に思いっきり嫌味を言われ悔し涙がこらえきれなかったこと。嫌気性細菌感染をおこした巨大な床ずれの患者さんの手術で傷から発生するガスに、私も看護師さんも目をやられて暫く目が開けられなくて手術ができなかったこと、大病院でや〇ざ屋さんの刺青除去手術を断ったら怒鳴り倒されて気づいたら外来で二人きりにされていたこと、当直あけでそのまま出張しそこで長時間手術をおえてその後、車で帰宅途中高速道路で居眠り運転し死にそうになったこと・・数え上げたらきりがありません・・。

いまから振り返ればいろいろな場面で少なからず患者さんやスタッフの皆さんに迷惑をおかけしながらなんとかやらせてもらえていたのだと思っています。

それでも20年近くくじけもせずにやってこられたのはやはり「形成外科」「美容外科」がとにかく好きだったからだと思います。それがなければとても続けてこられなかったと・・・。

再び鉄道ネタ、、自動車ネタになってしまって申し訳ありません。

鉄道に関しては、私の場合純粋に模型だけの趣味で、実際の鉄道にはほとんど興味はありませんが、蒸気機関車のことになるといろいろ考えることが多い今日この頃です。

昭和30年以前の日本は、高度経済成長期のまさに夜明けともいえる時代で、蒸気機関車が輸送の主役になっていました。

それが昭和35年以降どんどんディーゼルや電気機関車に置き換わって、昭和50年までにはかつては3000両以上あった蒸気機関車もその姿をあっという間に消してしまったのです。

今は当たり前に走っているガソリン自動車も電気自動車にとって代わられ、蒸気機関車と同じ運命になる日が来るかもしれない、と最近切実に思うのです。

日本でガソリン車がマイナーな存在になったりしたら、ガソリンで走る車を、今蒸気機関車を眺めるような目で、なつかしみを込めて見るようになるのでしょうか?

ところが自動車よりも一足先にエネルギー変革した鉄道界では、これからリニアカーが走ろうとしている時代にもかかわらず、一部には蒸気機関車の復活現象がおきています。

現在約20輌ほどの蒸気機関車が現役で運行していて、今年はC61というタイプの機関車が復活しました。

エネルギー効率や環境面の問題からすると今の時代にこうした逆行ともいえる動きが起きるのはどうしてでしょうか?

ここが人間の面白いところです。

あまりにも効率化、清潔化が進むと原点回帰現象が起きるのではないかと思っています。

美容外科にも、器械による効率的な治療ばかりになると、逆に昔ながらの手術が見直されるようになるのはこういった原点回帰現象によるものかもしれません。

症例写真を更新しました。写真はこちら

フェイスリフトの患者さんの1年後の状態です。

この1年の間に口元のスレッドリフトを追加しています。

今までのフェイスリフトはとにかく「ひっぱる」~pull up~ことが根底にある考え方でしたが、最近の私の考えは完全にここから脱却しています。

その考えとは、もっともたるんでいる皮下脂肪群(ceek fat pad & jowl fat pad)を持ち上げ(push up)、それによって生じたたるみを引き上げる(pull up)ことです。

この方法を、push & pull up face liftと自分で勝手に命名しました。

この命名のヒントは、急こう配の線路で重量のかさむ貨物車の前後を2台の機関車で運ぶことをpush & pull 運転ということから名付けました。

常に重力にさらされている重い顔の皮下脂肪を、下から支え(スレッドリフト)、上へひっぱりあげる(フェイスリフト)というイメージです。

スレッドリフトをもう少し改善できるともっとスマートなpush & pull up face liftができそうな気がしてます。

久しぶりに経済ネタです。

元来経済学者のいうことは信じられない、ということを申し上げてきました。

ノーベル賞のうち経済学賞などは、この賞を汚してしまうもの、この賞を新設した理由がわからない、というのが正直な気持ちです。

経済学者のいうことのうちで、将来の予想には全く価値がないのは明らかですが、過去の事例の分析には非常に興味深いものがあります。

日本の経済の最大の問題である財政再建を考えるうえで非常に示唆に富むデータがあるようです。

それは世界の国々のうちで過去のデータで財政再建が失敗した例に共通した政策は「増税」先行政策だそうで、逆に財政再建が成功した例に共通したものは「歳出削減」政策だそうです。

そして歳出削減のもっとも有効な政策は「社会保障費」削減。つまり国民にとってもっとも痛みのある部分にメスをいれないかぎり財政再建に失敗する可能性が大であるということです。

このデータを発表した経済学者に、データを取り上げる時点である程度の恣意があるとしても、過去の事例ほど確からしいものはありません。

これをふまえて今の日本(民主党)の政策を眺めてみると、歳出削減できない、社会保障費削減しない、増税はする、という財政再建失敗例の見本みたいな政策となっています。

日本の経済力の底力にはつゆほどの疑問を持ったことはありませんが、その足を引っ張る政治、その政治家を選んだ国民の愚かさには暗澹たるものを感じます。

政治も美容外科も同じですが、冷静に考えればどう見ても実現不可能と思える「甘い言葉」に要注意です。

ここのところ重瞼の話が続きます。

重瞼術の精度アップは、前回前々回書いてきたことが理解・実践できることが最低条件でそのうえで目指すことであると考えられます。

前回前々回の内容は、形成外科で何例か眼瞼下垂などの手術を指導医の元に経験すれば理解できるはずです。

しかし美容外科のいわゆる切開式重瞼を正確に行うにはこれだけではやや不足ぎみです。

なぜなら前回前々回の知識だけでは患者さんの美容的要求に100%答えることが難しいからです。

そういった意味では、眼瞼下垂修正術よりも切開式重瞼術で常に一定の成績を出すことのほうが、難易度が高いというのが私の意見ですし、現にこれだけ重瞼術の術後の修正希望が多いことからもそれがわかります。

腱膜を正しい位置関係に保ちつつ、重瞼の幅や重瞼ラインのかたち、ラインの強弱、睫毛の向き、などをコントロールしつつ左右差をできるだけ作らないようにする、あるいは左右差ができたとしても術後に容易に解消できるように手術しておかなければいけない、などが美容外科医として要求される重瞼術のレベルだと考えています。

そのなかで、重瞼ラインの強弱と睫毛の向きについてはあまり術者に意識されていないようですが、重瞼「修正希望事項」の内訳の中で比較的上位にランクインしています。

この問題は、重瞼ラインの皮膚を「どのように」、「どこに」とめるか、によって結果が左右される非常にデリケートな問題です。

全切開、あるいは部分切開で術後のトラブルをさける方法としては、挙筋腱膜を瞼板からはずさない、もし外れたと思ったら腱膜を瞼板に縫い付けて修復する、ということです。

腱膜がはずれたどうか、わからない、という術者には(そもそも、それがわかれば、外れるようなことはしないのですが・・)、腱膜が外れたことを知る方法として昨日書きました「ミューラー筋」が目安になります。

このあたりの解剖がわかっている人なら、瞼板から腱膜がはずれないかぎりミューラー筋は見えない、といいきれます(解剖が重要だという意味はこれです、解剖学的知識は「絶対」といいきれる原動力なのです)。

ところが瞼板上縁付近の手術をしていて、ミューラー筋に到達したことを直接確認できるならそれに越したことはありませんが(それをみてすぐわかればヤバい、とわかるはずですから)、それがわからないからトラブルになるわけです。

現に昨日紹介した患者さんの術者は、形成外科専門医を持っていらっしゃった先生です。そんな先生でもミューラー筋を切っちゃってもわからない時はわからないのです。

おそらくその時の状況は、術野は大出血、患者さんはとても痛がっていて、術者の先生はちょっとしたパニックだったのだと思います。

そんなときに一番頼りになる指標は、患者さんの痛みの反応と術野からの出血だと申し上げました。

それで早い段階に「手術している層が違う」ということに気づけば、トラブルを回避できます。

ただしこれによって重瞼術後の重大なトラブルを防ぐことはできても、術後の結果を安定させるにはもう一工夫必要です。

美容外科医として切開式重瞼術を行うには、挙筋腱膜と瞼板、ミューラー筋の解剖学的位置関係の知識は絶対に必要です。

日頃、他院の重瞼手術の術後修正をしているとつくづくその必要性を感じます。

最近経験した、他院で行われた「部分切開」による重瞼術の修正について振り返って見ます。

主訴は広すぎる重瞼幅、重瞼ライン全体の食いこみ、睫毛外反、軽度眼瞼下垂(左≧右)の修正希望です(切開重瞼修正の黄金パターンです)。

まずおやっと思ったのが左側の局所麻酔を行なった時、いつもと変わらない深さに皮膚側から局所麻酔をしたのに麻酔液が瞼のうらから溢れてきた時でした。

なにかいつもとはちがう状況に少しとまどいながら手術をすすめていくと、徐々に全貌が明らかになってきました。

右側の腱膜は瞼板から完全に外れていて(ミューラー筋が完全にあらわになっていました)、この腱膜に皮膚が縫い付けてありその結果上記の症状が出ていたものと思われます。

これはこのブログに何度も書いてきた「よくあるパターン」ですので、腱膜の位置を正しい位置に戻し、これを瞼板に何箇所か縫いつければOKです。

敢えて言えば、ミューラー筋がほぼ全幅にわたってあらわになっているケースは今回が初めてで、少しおどろきました。

そのあと左側を見てみましたが、こちらも基本的には右と同じ状態でしたが、手術をすすめていくとわかったのですが、それはミューラー筋までその幅の3分の一ぐらいが横方向に切断されていたことです。

これで、局所麻酔をしたときに結膜側まで行ってしまった理由がわかりました。

通常、瞼は皮膚側から、皮膚→皮下組織→眼輪筋→隔膜前脂肪→隔膜→眼窩脂肪→挙筋腱膜→ミューラー筋→結膜まで7~8層もあるのですが、手術によって瞼の一部が皮膚→皮下組織→結膜になっていたためと思われます。

まさかそんなことは起こらないだろうと思われるかもしれませんが、実際に瞼の切開手術をしていて、腱膜の上なのか下なのかわからなくなることがあります。

初心者が腱膜の下に一旦入り込んでしまうと、そこにあるものが眼窩脂肪なのかミューラー筋なのか分からなくなり、ミューラー筋を切ってしまったのだと思います。

ミューラー筋はとても柔らかい筋肉で、腱膜に穴があくとそこからヘルニアのように飛び出してきて確かに眼窩脂肪と紛らわしいのです。

眼窩脂肪との簡単な見分け方は、色以外に患者さんの痛みです。ミューラー筋はとても痛いので、ちょっと触っただけでとても痛がります。それとミューラー筋をさわるととても出血が多くなります。

この患者さんにも同様のエピソードがありました。

この手術の手順としては何がともあれ腱膜を同定して(この患者さんの場合、腱膜が非常に短く切断されていて修復がとても難しかった・・・)なんとか無事終えることができました。

重瞼手術の修正で、前回の手術がとても痛くて術後長期間にわたって腫れたというエピソードがある場合は、ミューラー筋に手術が及んでいる可能性ありと疑うべきである、というのが今回の手術の教訓でした。

美人の条件として「目鼻立ちが整っている」といわれることがあるように、美容外科の手術のなかでも目と鼻の手術は非常にポピュラーです。

だからといって目の手術と鼻の手術は同じような考えで手術できるかというとそうでもない、というのが私の考えです。

まぶたの手術はお顔に対するインパクトが非常に大きく、簡単にいえば、手術をした分だけ「よくなる」ことが期待できる手術というように感じます。

ただし、まぶた(上まぶた)は常に動きの中で美形を追求しなければいけない点が難しいのと左右をできるだけ同じような結果にしなければいけないという点でも特別な考慮が必要です。

一方、鼻の手術は瞼に比べると、特に顔全体の中でバランスを考えて手術をしなければいけない点が特徴です。

顔全体を考慮せずに鼻の手術をするととても立派な鼻が出来上がってしまいかねません。

その結果、妙に目立つ鼻をつくってしまい、患者さんは術後に鼻が気になって気になって仕方がない、といったことになります。

もちろん鼻筋が通ってすーっとした鼻が理想なのでしょうが、あくまで顔のなかであまり目立たせてはいけない、というのも条件になります。

鼻自体にはそれほど大きな「動き」がないために瞼の手術のような動きを考慮する必要がない点では、純粋に「形」を意識して手術できるため美容外科らしい手術であるともいえます。

最近、瞼の手術と鼻の手術の両方を考えているがどちらを先にすべきか、という相談を相次いでうけました。

ここに書いた手術の特徴を考えていくと、美容外科医にとっては瞼の手術をしてから鼻の手術へという順番のほうが整えやすいと思っています。

もちろん、患者さんのご希望やお顔立ちによっては必ずしもこれに限ったわけではありません。

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