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先日久しぶりに「鼻」の修正手術がありました。

以前他医で「鼻中隔延長術」をうけられた患者さんでした。

鼻尖がとがりすぎている、鼻が曲がっている、といった症状を改善したい、というのがご希望でした。

一般にこれらは「鼻中隔延長術」の術後によくみられる症状(合併症)とされています。

手術を行ってみると、私がベストと考える手術法とは異なる手術がなされていました。

患者さんには内心申し訳ない気持ちでしたが、他山の石として勉強させていただきました。

私の手術法が間違っていないことを確信し、また、もしさらに改善できることがあるならばそれを取り入れなければいけないと思いました。

自分の手術の経過をしっかり診させていただくことと、時には他医の手術後も診させていただくことでしか自分の美容外科の手術のさらなる進歩はないという考えが私の美容外科の根幹をなしています。

 

前回の続きです。御紹介する2例目の方は、以前他院で「鼻尖縮小術」を受けられた患者さんです。鼻の穴が見えるのを治してほしい、というのがご希望でした。

鼻の美容外科手術で一番難しいのは、治したいところと手術名が必ずしも一致しない、という点です。

鼻先をすっきりしたい、というご希望の患者さんでも、考えられる手術はとても多く、一つの手術でかなえられることのほうが少ない気がします。

その中で鼻尖縮小術というのは一般に鼻先をすっきりする手術と考えられているのですが、実際は鼻翼軟骨を引き寄せ縫合することと鼻尖部の皮膚を薄くする、という手術のことをいいます。

実際にこの手術を受けられた患者さんの再手術をしてみると(この手術の術後修正希望の患者さんは比較的多いのです・・)ほとんどの患者さんで鼻翼軟骨の頭側偏位と軟骨自体の変形が見られます。

要するに鼻先を形作っていると考えられる鼻翼軟骨が上のほうへ移動するため、術後に鼻先が上を向く、つまり鼻の穴が見えてしまう、といったことにつながります。

この患者さんでも同様の現象がおこったと考えられます。

初回の手術は、鼻の手術がとても上手だという評判の先生によっておこなわれていて、手術自体が間違っていることはないはずで、実際に再手術をした所見でもひどい手術がしてあるとは思えませんでした。

ではどうしてこの患者さんは再手術をしなければならなかったか?

その答えこそが鼻の手術を考える上でとても重要なキーポイントになると考えています。

詳しいことは、次回以降に書いていきます。

世の中は、昨日あたりから本格的なゴールデンウィークの休みが始まっているようです。

今月の手術でとても教訓的だった鼻の修正手術を3例ほど経験しましたので報告します。

1例目は、鼻の手術(隆鼻と鼻中隔延長)をご希望の患者さんで、既往歴として半年ほど前に某美容外科クリニックで、正体不明の注入物を鼻にうけてその後から鼻の皮膚にかさぶたができ炎症をおこしたエピソードがありました。しかしそこのクリニックでは術後の検診はなかったそうです。

嫌な予感がしましたが、現在は皮膚の状態が安定しているように見えたので、何回かのカウンセリングでリスク等十分説明した後に、手術をおひきうけました。

手術が衝撃的だったのは、皮膚切開をしたときからでした。

通常鼻の手術の場合は、手術中、術者が嫌になるぐらい出血するものです。

ところがその患者さんの場合、鼻先、鼻筋と皮膚剥離をすすめていってもほとんど出血しなかったのです。

そのために手術はとてもスムースに行うことができるのですが、形成外科がわかっている美容外科医ならここで顔面蒼白になるはずです。

そうです、前回の注入によって鼻背の動脈が閉塞していたにちがいありません。

おそらく右の動脈は完全閉塞だったのでしょう、そういわれると術前に右の鼻尖部分にわずかな皮膚委縮と変色がみられていました。

術中何度も何度も創からの出血を確認したのですが、ほとんど出血ゼロ、麻酔薬に止血剤が入っているとはいえ、これほど効いてしまうことは普通ではありえません。

早々に予定の手術を終え、術直後の鼻の皮膚の色を暫く観察していたのですが、少しピンク色かな?という程度までしか回復しません。

結局、翌日検診のときには血行は回復していましたが、それまで久々に生きた心地がしませんでした。

きっと注入後の動脈閉そく後、半年間で側副血行ができていたから回復できたのだと思います。

注入物恐るべし、です。

あとの2例は、次回にでもお話しします。

ここのところ鼻に関しましては、プライマリー手術が続いて、ほっとしていました(プライマリー手術とは、修正手術ではなく当クリニックで初めて行われる手術)。

とてもしなやかな鼻翼軟骨に、瘢痕がまったくない皮下組織のために、術前に患者さんとお約束した形をほぼ忠実に作ることができ、術後の経過も今のところ順調のようです。

ところが先日の手術は、一転して他院の鼻尖縮小術後の修正ということで、術前からかなりプレッシャーを感じながら、術中は案の定、瘢痕との格闘となりました。

まぶたの修正手術も同様ですが、とにかく瘢痕をいかにコントロールするか、修正手術はこれに尽きます。

瘢痕によって伸びなくなっている皮膚やかたくなった皮下組織、軟骨をできるだけプライマリー手術の時のような状態にもっていけるかで、手術の結果が左右されます。

できるだけ瘢痕を取り除くことを前提に手術を始めるのですが、そうするとどうしても正常組織までダメージが加わります。

それでなくとも前回の手術でそれなりのダメージが加わっているのですから、術者にとって修正手術はまさに「針のむしろ」状態です。

手術後もプライマリー手術であれば、腫れも少なく、術後出血も少ないので経過が順調な患者さんがほとんどです。

ところが修正手術の術後は、術後出血も多く腫れも長く続き、さらなる瘢痕が生じ、術後に変形をきたしやすい、など悪条件が重なります。

それは瘢痕硬縮といって、術後に生じた瘢痕が縮まって起こることが原因です。

その硬縮に負けないような強固な支持組織が必要で、プライマリー手術よりも通常大掛かりな手術が必要になります。

患者さんには、何度も申し上げますが、手術は一番最初の手術が肝心です。

くれぐれも術前のカウンセリングには十分な時間と費用を惜しまないようにしてください。

その際、「簡単にできますから・・・」という美容外科医の言葉には油断してはいけません。

私自身、美容外科の手術で「簡単な手術」って思える手術はひとつもありません。

症例写真を更新しました。鼻中隔延長術の術後などです。写真はこちら

この患者さんは、半年前にもアップされています(写真はこちら)。

その時は術後1か月ぐらいでした。

したがって今回の写真は鼻中隔延長術の術後6カ月ということになります。

細かいことを見逃さない人には、この半年で鼻がずいぶん変化していることがおわかりになると思います。

もともと延長は控えめでしたが、半年経つと延長効果がはっきりしてきています。

術後3~6カ月では、術後の腫れがあるため延長効果がはっきりわからないことがあるからです。

つまり最初の時点(術後1か月ぐらい)で「かなり鼻がながくなっているな~」と思う場合は、延長しすぎの可能性もある、ということです。

美容外科医にとって、鼻の手術はきれいでなおかつ目立たない鼻を作ることが重要だと考えるならば、このことを常に留意する必要があります。

その時に一番大事なのは、患者さんの術後において、時間とともに変化するどんな細かいことでも見逃さない姿勢です。

美容外科において、効果のない手術は論外ですが、ある程度効果を出せる手術とわかれば、次の段階では洗練された結果をだすためにいかに手術を細かくコントロールするか、という段階に移っていかなければいけないと考えています。

症例写真を更新しました。症例写真はこちら

鼻の修正手術の患者さんで、前医において「鼻尖縮小術」と「鼻尖軟骨移植」を受けられたそうです。

前医の先生の名誉のためにおことわりしておきますが、決して手術そのものが失敗だったというわけではありません。

患者さんのご希望する鼻にならなかった原因は、手術手技の問題ではなく患者さんの目指している「鼻」のイメージをドクターに伝えきれなかったことによるものと思われます。

修正手術の原因で最も多いパターンです。

一般に、ドクターは患者さんのおっしゃることをよくお聞きして手術の方法を決めることが重要だということがいわれますが、それだけではちょっと足らないのではないかというのが私の意見です。

この患者さんの場合も、前医に「鼻を細くして鼻先を尖らせてほしい」ということを確実に伝えています。

この言葉をそのまま「美容外科手術用語翻訳機」にかけると、「鼻尖縮小術」と「鼻尖軟骨移植術」という答えが返ってきたのだろうとおもいます。

実はここに落とし穴があって、「鼻尖縮小術」=「鼻尖を細くする手術」ではないということを理解しなければいけません(これは美容外科医の先生において特に、です)。

つまり美容外科においては「鼻尖縮小術」=「鼻翼軟骨引き寄せ縫合術、鼻尖軟部組織切除術」であって100%「鼻尖を細くできる手術」ではないからです。

わかりやすくいえば鼻尖を細くする(目的)にはいろいろな手術(方法)があって「鼻尖縮小術」はその一部にすぎないということです。

この患者さんの真の要望は、「見た目に鼻先が細くとがった感じになって、鼻先の位置は下がるでもなく上がるわけでもなく、鼻筋が鼻先まで途切れることなく通っていて、しかもどこから見ても鼻先に丸い感じがない、違和感のない鼻になりたい」ということだろうと理解しました。

そこまで理解するのに、術前に3回のカウンセリングで計3時間以上の打ち合わせを必要とし、その間に、話をお聞きするのはもちろんですが、こちらから提案をしたり、理想の芸能人の写真をみてみたり、コンピューターでシミュレーションをしてみたり、絵を描いて見てみたり、とにかくいろいろな方法で共通のイメージを作り上げるようにしました。

美容外科の手術名というのは、時に術後のイメージを作る上で間違った方向に我々を陥れてしまう罠になります。

手術名は方法であり、決して目的にはなりえないのです。カウンセリングでまず第一に重要なのは、目的をはっきりすることであることはいうまでもありません。

先日も鼻の修正手術がありました。

患者さんはとてもお若い方で、1年ほど前に他院で鼻尖縮小術と鼻尖への耳介軟骨移植を受けておられました。

本人の弁では術後から鼻尖のかたちが丸くなったのが気になるので、それを治してほしいとのことでした。

よく拝見すると、正面では鼻尖はそれほど太くはありませんが、横から見るといわゆるround tipになっていました。

鼻尖縮小の術後では一般的な変形です。

この患者さんの一番の問題は軟骨などのフレームの問題よりも皮膚が厚いことにありそうでした。手術によってさらに厚くなったのかはわかりませんが、厚みに加えて皮膚の硬さも気になりました。

今回の手術を始めてみてわかったのは、その原因は皮下にびっしりと張り付いた瘢痕によるもので、これが皮膚の弾力をうばって板のようになっていた、ということです。

もちろんこれは前回の手術後にできたものですが、はっきりした原因まではわかりません。

今回の手術でこれらをできるだけ取り除かないと鼻尖のかたちは改善できません。

この手の手術を担当された先生ならお分かりになると思いますが、皮下にかたくついている瘢痕をすべて取り除くのはとても骨の折れる作業です。

ついうっかり薄くし過ぎると、皮膚の血行まで痛めてしまい最悪鼻先の皮膚が死んでしまったり、傷の中に皮脂腺が露出して感染の原因にもなりかねません。

こうなってはこの若いお嬢さんの一生は取り返しのつかないことになります。

手術中はハラハラドキドキしながら少しづつ少しづつ皮膚を薄くしていきます。

最終的に鼻翼軟骨に皮膚をかぶせてもなんとか鼻尖のかたちが出るところまでうすくしていきました。

美容外科で鼻の手術をする場合、術前に皮膚の状態を十分把握してから手術法を考えないといい結果が出ないばかりでなく、次の手術の大きな妨げまで作ってしまうことになりかねない、というのが今回の教訓でした。

先日も鼻の修正術がありました。

2年ほど前に、東京のクリニックで手術を受けたことがあるとのことで、いつものように術者と手術の状況を詳しくお聞きしてから手術にのぞみました。

外見から見た感じでは(手術の内容は鼻尖部軟骨移植でした)鼻先がかたくなっていないし、状態はそれほど悪くないな、と思いました。

実際に手術をしてみると(今回は鼻中隔延長術です)、修正手術につきものの「瘢痕」はほとんどなく、移植された軟骨はそのままの形をたもっておりきれいに除去することができました。

以前紹介した修正術の患者さんに比べると、鼻翼軟骨もまったく痛めつけられていなくてとても手術がやりやすかったため、通常の修正術に比べて時間もほとんどかからず一気に仮組固定まで進むことができました。

ただ唯一難点をあげるとすれば、鼻先の皮膚が一部薄くなってしまっていたことです。

2年間で移植軟骨によるプレッシャーによって鼻先の皮膚がある程度薄くなってしまうのは仕方がないことなのかもしれません。

この段階で麻酔をさましてご本人に鼻先の位置などを確認していただき、2~3回微調整をしたあと、移植軟骨の角が出ないように、面取りを入念にし、小さな軟骨をさらに移植して全体の形を整えて手術を終わることができました。

今回の手術でつくづく感じたのは、手術をうけるなら丁寧な先生(今回の先生の手術はとても丁寧だったと思います。それは手術の跡をみればすぐわかります。)に手術をしてもらうべきだということ。

またどんなに上手で丁寧な先生に手術をしてもらったとしても結果がご本人の気に入らなければ再手術を考慮しなければならないこともあるのだということ、です。

最近の記事の中で鼻中隔延長術についてしばしば書いてきましたが、その折も折、「鼻中隔延長術」についての依頼原稿を承りました。

形成外科医や美容外科医に広く読まれている雑誌「形成外科」の克誠堂からの依頼です。

鼻の手術の特集が組まれるらしく、その一部として「短鼻」の手術の中における「鼻中隔延長術」について担当させていただくことになりました。

これによって、手術術式を中心に鼻中隔延長術についての自分の考えをまとめるいいきっかけになるのではないか、と期待しています。

ただ論文執筆は、2009年の秋以来2年ぶりで、執筆の勘を取り戻すのに少し時間がかかりそうです。

締め切りが9月下旬ですので、美容外科学会の準備も重なり来月は相当忙しい月になりそうです。

少しでも早く取りかかって万全に仕上げたいと思っています。

ちなみに美容外科学会のほうは、9月29・30日の2日間福岡で行われます。

私は「東洋人のフェイスリフト」について発表する予定で、内容は以前にも発表しているシルエットリフトを併用したミッドフェイスリフトにくわえてシルエットリフト+頸リフト、シルエットリフト+頬リフトの有用性を盛り込んだ内容にする予定です。

この他9月の初めには韓国へ渡り、脂肪吸引に用いる新しいレーザーについて研修する予定です。

学会の報告を書こうと思いましたが、結局は鼻中隔軟骨延長術の話題になりました。

前回の続きになりますが、うちのクリニックではここのところ鼻中隔延長術がとても多くなっています。

 それだけ患者さんの需要があるということですから、やはり美容外科医としては真正面からきちんとこれに取り組む必要があると思います。

そもそも鼻の手術ひいては鼻尖部の手術の難しいところは、それを形作っている軟骨(フレーム:この軟骨を鼻翼軟骨といいます)がどこにも固定されていないことです。

鼻翼軟骨は、外側鼻軟骨や鼻中隔軟骨に緩やかに結合しているため、鼻先は左右上下にかなり自由に動きます。

逆にそうであるがゆえに、鼻先の手術はその位置を正確に決められないし、術前に予想することがとても難しく、手術後に鼻先が上を向いてしまったとか丸くなったとか、術者自身が予想もつかない事態になることがあるのです。

最近うちのクリニックでは、術前にかなり細かく正確に術後の鼻尖や鼻柱の位置を打ち合わせするようにしています。

横顔の原寸大の写真を使って、どこの部分を何ミリ、さげる、あげる、前にだす、下に下げる、といった打ち合わせをしています。

その結果が患者さんの気に入った鼻になるかどうかは別問題(それについては以前のブログで書きました)ですが、少なくとも術者と患者さんの間でそういった打ち合わせができるようになったのは鼻中隔軟骨延長術のおかげと思っていましす。

左右の鼻翼軟骨の間に、固定された軟骨が延びていれば、それをガイドに鼻翼軟骨のどの部分をどこに何ミリ移動させるかといった操作が可能になるからです。

この手術によって、患者さんのさまざまな要望の鼻に対応できるようになりました。

唯一対応できないのは、動く鼻尖が作れないことといっても過言ではありません。

そのため顔全体の表情の変化に鼻が取り残されるので、そこが問題になることがあります。

具体的には、笑った時に、鼻がより長く見えてしまうことがあります。

したがって手術中に鼻の長さを確認するときには、ここを十分考慮する必要があります。

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