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続き

次に重瞼ラインを作成するために、皮膚を挙筋腱膜に固定した場合です。

今はどちらかというとこちらのほうが一般的です。眼瞼下垂の手術に慣れている術者が多くなったからかもしれません。

眼瞼下垂手術との違いは、挙筋腱膜をほとんど前転しないのでこれを瞼板に固定せずに直接皮膚に縫いこんで重瞼ラインを作成します。

しかしこの方法だと睫毛・ライン間の皮膚が眉毛方向に強くけん引される可能性があります。その結果、睫毛外反(睫毛が立ってその付け根の裏側の白いラインが見えてしまう)が起きます。

また挙筋腱膜が短いと、目を閉じたときにも重瞼ラインが消失しません。

これらの現象は、切開式重瞼術の術後で最も多い患者さんの訴えのひとつです。

これを予防する方法として、挙筋腱膜を瞼板に固定することが有効と考えています。

実はこの方法は、2002年のaesthetic surgery journal に Robert Flower先生が発表されています。Flower 先生についてはこちら

ただし、先生は外側は瞼板の高さが足らないので、挙筋の固定はしないと書いていますが、私はそんなことはなくてむしろ内側の瞼板のほうが高さが不足しているということと、外側は固定すると挙上されすぎるので固定しなほうがいい、と考えています。

手術手技は結果的に先生と同じことなのですが、途中の考え方(見方?)がちがうのではと思っています。

まぶたの修正手術になると、ほぼ全例挙筋腱膜に対する操作が必要になると考えています。

挙筋腱膜は何層にも分かれやすい性質があり、一度手術を受けた患者さんのまぶたでは、腱膜の中にも必ず癒着があり真の挙筋腱膜が分かりにくくなっています。

修正手術になるケースでは前回の手術で正しい層に入って手術が行われていることはまずありませんので、一度解剖学的に正しい位置関係になるようにリセットする必要があります。

このときに唯一変わらぬ姿でいてくれるのが眼窩脂肪です。眼窩脂肪を取り囲む組織はがちがちになっていても、脂肪そのものはprimaryの状態と全く変わらぬプリプリっとした姿を保っています。

前回の手術が切開式重瞼術だったとすると、眼窩脂肪は減量されていることが多いのですが、それでもかならず残っています。

これを探し出すことで、解剖学的にそれに一番近い「挙筋腱膜」を同定するようにしています。

前回SMASの上手な作りかたで説明したやり方と同じように、まず眼窩脂肪の全体をみるようにしてそこから逆にそれを包み込む挙筋腱膜や隔膜を同定していくようにすれば、正しい挙筋腱膜へのアプローチができます。

隔膜前脂肪をかき分けて隔膜や挙筋腱膜にたどりつくような真っ向勝負は無謀です。眼窩脂肪にたどりつけず隔膜前脂肪をそれと見誤って失敗するのが落ちです。

眼窩脂肪の一番残っていそうな所から(primaryでなければそれが内側のこともあるし中央のこともあります)手をつけていく事がポイントだと思います。

そうやって挙筋腱膜を探してみると、これもずいぶん奥に引っ込んでいて元々の位置から離れていることが多いようです。

したがって修正手術の場合まず挙筋腱膜の操作が必須でこれを元の位置に戻すことが第一歩になります。

埋没法の術後経過がすごく腫れた経験のある患者さんの挙筋腱膜にも同じことが起こっていることがあります。

前回の続き

挙筋腱膜を2~5か所固定するのですが、固定する部位と挙筋腱膜をどれぐらいアドバンス(前転)するかで目の形を調整していきます。

私は、まず左右の瞼の中央の固定を1か所おこなって、必ず座位で左右差を確認しそのあとで左右別々にまぶたの形を確認しながら内側・外側を固定していきます。

ある部位をアドバンスしすぎると、そこにノッチができて目の形が三角形になります。多少のノッチは術後暫くすると解消されますが、程度がきついと術後修正が必要になります。

ノッチができないように、なめらかな瞼の形ができているかどうかを確認しながら手術をすすめていきます。

眼瞼下垂の手術のクライマックスはここにあるのですが、この段階の確認作業は非常に骨がおれる作業です。

左右差、目の形を確認するときに患者さんに座位になっていただかなければならないことや、皮膚も仮縫い固定をいちいちしなければならないので時間がかかります。

それだけ手間をかけても術後の左右差を完全に防止することはできません。

この作業が終われば、最後に挙筋腱膜の端を皮膚縫合のときに縫いこんで重瞼ライン作成になります。

手術時間はprimaryの手術で、左右両側で早ければ1.5時間、調整に手間取ると2時間ぐらいです。

術中に患者さんに座位になっていただく回数は、すくなくとも3回、多い時は7~8回ぐらいです。

これが修正手術のケースになるともっと時間がかかります。

術者、患者さんともにタフな手術になります。

挙筋腱膜が同定できて、次には瞼板への固定です。

瞼板には瞼板前組織がありますのでそれを極力切除していきます。

瞼板にも内側に挙筋固定を難しくする問題があります。

すなわち内側になるほど瞼板前組織は厚くなり、一部隔膜前脂肪も含まれるようになります。

しかもこの脂肪組織と眼輪筋の間に必ず眼瞼動脈が存在しています。上手な先生だとこれを切らずにできるのかもしれませんが、私の場合はほぼ100%切れます。

さらに内側の瞼板は高さが半分ぐらいしかありませんので、これにしっかり固定しようと思うと上記のような操作は免れません。

しかしここの部分をおろそかにすると、内側において挙筋腱膜の瞼板への固定が不十分になるので、内側の挙上が悪くなります。

さて瞼板が全体に露出できた後、挙筋腱膜を固定していくのですが、通常3か所で固定します。

美容外科的には、患者さんのご希望の目のかたちに近づけるために2か所~5か所の固定をします。

丸い感じの目がご希望の場合は、2~3箇所、内側と中央は必ず固定し、外側は固定したりしなかったり、切れ長の長楕円っぽい目をご希望の方にはさらに外側に1~2本追加固定をします。

数日前に、眼瞼下垂の手術をすると内側が挙がりづらく、外側が開きすぎる傾向がある、という内容の記事を書きました。今日はその原因についての私見を書きます。

挙筋腱膜が1枚ではなくいくつかの層に分かれていることも以前書きました。またそのうちの一番内側(眼窩脂肪に一番近い層)の挙筋腱膜が一番パワフルといわれています。

もうひとつ、まぶたの外側は眼窩脂肪の位置が低いということはよく知られています。

このことをすべて考え合わせると、なぜまぶたの内側では挙がりやすく外側では挙がりにくいという差がでるかが理解できます。

まぶたを切開すると眼輪筋の下に脂肪が現れます。外側ではこれが眼窩脂肪になりますが、内側ではまだ眼窩脂肪ではなく隔膜前脂肪です。

この脂肪が全部眼窩脂肪だと思って手術をすすめると、外側は挙筋腱膜を前転固定できるのですが、内側は隔膜前脂肪の間の筋膜を固定することになります。

隔膜前脂肪中の筋膜にはまぶたを挙げる力はありませんので、冒頭に書いたような現象が起きることになります。

この手術に慣れてくると、primaryの症例であればこの間違いは回避できるのですが、修正手術になるとよほど気をつけないと挙筋にたどりつけません(とくに内側)。

とにもかくにも眼窩脂肪を見つけることが第1ですが、修正手術ではかなり奥に存在している可能性があるので、さらに間違いやすくなります。

眼瞼下垂の手術はずいぶん一般的になりました。

以前の記事に書いたように、眼瞼下垂というのは病態をあらわす言葉で手術の方法をあらわしているわけではありません。

他のクリニックで眼瞼下垂の手術を受けられた患者さんを診せていただくことがありますが、実にいろいろな方法で手術をされているようです。

教科書的にもさまざまな方法があるのですが、最近もてはやされているのはいわゆる信州大学方式、松尾教授の手術方法のようです。

この方法は一言でいえば挙筋前転固定です。挙筋腱膜を瞼板に3か所固定しますがその際挙筋前転をどれぐらいするかで目の開き具合を決めることができます。

前転をするときに同じようにしてもまぶたの目頭側はなかなか開きずらく、目尻側は開きやすいという現象があります。

これは患者さんの年齢に関係なく一般的です。その結果、眼瞼下垂術後の患者さんの目の形は一種独特でほとんど例外なく外側が開きすぎの目になるようです。

美容外科的にこの手術を応用する場合は、このことをよく知らないと術後のまぶたの形が全部つり目になってしまいます。

内側は少しオバーコレクション、外側はややアンダーコレクションに心がけるとごく自然な目の形が得られやすくなります。

また形成外科的にはlateral hornとmedial hornを切離しますが、美容外科的にはこれをおこなうとコントロールがきわめてむずかしくなるので、最近はやっていません。

今日は眼瞼下垂の手術の話ではなく、その原因についてです。

原因には生まれつきのものとそうでないものがあります。

後者の原因のなかで比較的多いものに「コンタクトレンズ」の長年装着によるものがあります。

ソフトコンタクトレンズよりもハードコンタクトレンズ、10年以上の装着経験がある人です。

私は25年間ハードコンタクトレンズを装着していましたが、このことを知ってコンタクトをやめ、以来ずっと眼鏡にしています。

コンタクトをやめたきっかけは他にもあります。同級生で眼科医になった友人から「眼科医はコンタクトレンズをしない」ということを聞いたことです。

確かにそう言われてみると眼科医で眼鏡をかけている人は結構多いような気がして・・。

眼科医はコンタクトレンズの長期装用による障害をよく知っているのかもしれませんね。

ちなみに、別の眼科医で近眼の先生に「レーシックの手術をうけますか?」と個人的にずばりきいてみましたが、「私は受けない」と即答でした。

もちろん私が聞いてみた眼科医の先生の答えがすべてではなくかならずしも科学的根拠があるとはかぎりませんが、医者の本音みたいなものでしょうか。

眼瞼下垂手術については、以前の記事で紹介しました。

眼瞼下垂手術については、患者さんだけでなく美容外科や形成外科の先生にも誤解がある場合があります。

それは、「眼瞼下垂手術」は「眼瞼下垂」の人にだけする手術、という誤解です。

眼瞼下垂手術はたまたま「眼瞼下垂」の人に行われていたので眼瞼下垂手術と呼ばれているだけです。

そういった誤解を避けるために、美容外科のカウンセリングでは、あえて私はこの手術のことを「挙筋固定術」と呼びます。もっと厳密にいえば「挙筋腱膜前転固定術」です。

メガネはたまたま目の悪い人のためにつくられていましたが、眼鏡をかけているからといって目が悪いとは限らないのといっしょです。

「挙筋短縮術」という名前は筋肉を切って短くする手術のイメージがありますが、実際は筋肉を切り取るわけではありません。(筋肉を切り取る方法もありますが、もとに戻せないなどの欠点があります。)

腱膜を固定する方法では、術後元に戻せる、微妙な調整、が可能です。

この方法の欠点は、皮膚を切らないとできない、ということでしたが、結膜からアプローチする方法も可能です。筋肉は一時切りますが、切り取らずに元に戻します。

この方法は、数ある「眼瞼下垂」の手術の究極と考えられます。

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