上眼瞼挙筋腱膜の話が続きます。

上眼瞼の手術で大切なことはもっと他にもたくさんありますが、ここを理解しないとなかなか前に進みませんので少し難しい話でも我慢して聞いてください。

ここからは、形成外科トレーニングを終了しているドクターであることが前提での話になります。

上眼瞼挙筋腱膜は１枚の膜、というように理解していますでしょうか？

もしこのように理解していると、隔膜を切開して眼窩脂肪を確認するということがあまり重要ではなくなります。

隔膜を切開せずに挙筋腱膜と思われる部分を糸で瞼板に固定すればいい、という術式になります。

ところがこれでは眼瞼下垂が改善しないことがあります。

とくに瞼板癒着による切開二重を受けた患者さんの術後修正を手掛けていると、挙筋腱膜の離開という現象に直面して、下垂が容易に改善しないことがあります。

これを理解するにはまず挙筋腱膜は元々数枚の膜が重なってできているもの、と考えればつじつまが合います。

このことは数年前に「美容外科学会」で発表していますが、切開二重の修正をよく手掛けている先生からは賛同を得られました。

その時の理論というのが「１枚まわし」理論です。

相撲が好きな人はピンとくると思うのですが、相撲取りの回しが何重にもなっていることから挙筋腱膜をこれにたとえたものです。

「まわし」の全部に手がかかると相手を強烈に持ち上げることができるのですが、表面の１枚だけしか手がかからないとバラバラになって伸びてしまい吊り上げる力が相手にあまり伝わりません。（最近引退した稀勢の里がよくやってました笑）

これと同じことが挙筋腱膜にも言えるのではないか、というのが私の長年の他院修正経験による推論です。

上眼瞼の手術その５　に続く

埋没法、切開法に限らず術後に二重の幅が思ったより広くなってしまった、という経験は多くの術者、そして患者さんにもあるものです。

これは前回の記事に少し書きましたが、二重の手術をすることで一過性もしくは永久的に眼瞼下垂状態が起きることが原因とかんがえられます。

埋没法、切開法に限らず二重の手術をすることは多かれ少なかれ開瞼に負担をかけることになるので、術前に一見眼瞼下垂ではない患者さんでも目力に余裕がない場合、二重手術をすると容易に眼瞼下垂状態になります。

一般的に二重の術後、患者さんが一番不安に思い、術後検診で術者に尋ねることが多いのはこの点です。

「一体いつになったらこの腫れがおさまって二重の幅がせまくなるんですか？」

正直にいうと挙筋腱膜を無視した切開二重術では、2週間でよくなるのか3か月かかってしまうのかわからないのです。

これではダウンタイムに限りがある患者さんは困ってしまうし、術者も不安を抱えたまま患者さんに対応しなければいけないのでストレスです。

埋没法だと、開瞼への負担はそれほど大きくないのでよほど幅広にしない限り下垂状態は一過性で2週間もあれば完成に近づくし、最悪糸抜去という手もあります。

しかし切開法はそういうわけにはいかないので困ってしまいます。

ここに切開二重に挙筋腱膜の処理をルーチンにする理由があるのです。

上眼瞼の手術　その４～

前回いきなり上眼瞼挙筋腱膜の話から始めてしまいましたが、なぜ上眼瞼挙筋腱膜が重要なのか。

しかも眼瞼下垂手術ならともかく　なぜ美容外科における二重切開術でもこれが重要であるかを説明しないといけませんね。

美容外科の患者さんで上瞼の一番の関心ごとは「二重」です。

もっと言えば「二重の幅」、さらに正確に言うならば「見かけ上の二重の幅」です。

ここで「見かけ上の二重の幅」は二重の折り返しの位置だけで決まらない、ということを理解すると話がスムースです。

もう一つ理解が必要なことは、見かけ上の二重の幅は固定したものではない、ということです。

これは、目を大きく開けてみる　上目遣いにしてみる　下目遣いにしてみる　眠たそうにしてみる　ということで二重の幅が自由に変えられる、ということで分かります。

目を大きく開けると二重の幅は狭くなります。わざと眠たそうに半開きにしてみると二重の幅は広くなりますよね。

また眉毛の位置を上げる（おでこにしわをつくる）と二重の幅が広くなります。

逆にこんなことで変わってしまう二重の幅を術後にお約束することは非常に難しいと思いませんか。

だから、巷で行われている切開二重はトラブルになりやすい、約束と違った二重幅になる、左右差が出る、という結果が起こりうるのです。

この不安定要素をできるだけ取り除き結果を安定させる、約束した幅を早い段階で実現させる、これが切開二重の大きな命題になります。

その一つとして、挙筋腱膜をしっかり同定しこの処理を適切に行うことで瞼の開瞼力（俗にいう目力）を一定にし二重幅の調整をしやすくする、ということが重要になるわけです。

一般の美容クリニックで、切開二重で苦労している先生方はとても多いと思います。そういったクリニックでは、二重のラインの皮膚を瞼板に癒着させて二重にする、ということを行っているところが多いと思います。

癒着などという神様でしかわからない現象を頼りに、しかも開瞼力が術後に落ちてしまう可能性がある瞼板癒着法は出来上がりが神様しかわからない、つまり何のお約束もできない手術になりかねない、と思うのです。

上眼瞼の手術その３へ

前回の記事に書きましたが、しばらくは「医者の父から・・・」の続編のネタになるような記事を書いていきます。形成外科のトレーニングを終えてそろそろ美容外科にという医者に手術方法を伝えるという形ですが、患者さんが読んでも興味がわくような内容にしていきたいと思います。

教科書的なことは文字通り教科書を読めばいいと思うので、もっと日常の診療に近いことを中心にした内容になります。

上眼瞼（うわまぶた）の基本

大事なことは「1に解剖、2に解剖」です。残念ながら医学部の講義で習った「系統解剖学」があまり役に立たないことは形成外科トレーニングでも痛感したと思います。

中でも上眼瞼で一番大事なのは「上眼瞼挙筋」、これは形成外科でも美容外科でも同じです。

他院修正術となれば、まずは上眼瞼挙筋を同定することが第1です。もっと言えば上眼瞼挙筋腱膜です。これが見つけられずに修正手術はできません。

ただいきなり上眼瞼挙筋腱膜を見つけられるとは限らない（それぐらい解剖学的構造がめちゃくちゃになっている場合が多いです）ので、まずは眼窩脂肪を捜しましょう。

眼窩脂肪は隔膜前脂肪と紛らわしいケースもあるから気を付けないといけないですが、ここにこそ形成外科トレーニングをしていて本当によかったな、と思う瞬間です。

形成外科では、眼瞼下垂手術はありふれた手術ですから、美容外科でもまずは皮膚切開→眼輪筋切除→隔膜→眼窩脂肪→挙筋腱膜とたどっていけばいいわけです。

形成外科トレーニング経験のない医師は本当につらい所だと思いますね。

上眼瞼の手術その２～に続く

2015年（出版は2016年）に「医者の父から息子に送る30通の手紙」という本を上梓しました。

早いもので5年が経過し、その続編的な本が書けたらいいなと最近思い始めています。

実際に、長男が形成外科の専門医を取得し、そろそろ美容外科に本腰をと考えているようなので、そのシチュエーションを利用して続編を書いていく上でのきっかけにしようと思っています。

まずは「医者の父から・・・」の時もそうでしたが、それまでにこのブログで書き貯めた記事をまとめた格好にしたので、続編もこのブログで少しづつ書いていきそれをまとめたいと思っています。

最近は、このブログには近況報告のような記事しかあげていませんでしたが、もう少し美容外科に関係した記事を書いていこうと思っています。

今のところ、美容外科の理想的なカウンセリング、鼻の手術の基本と応用、瞼の手術の基本と応用、口唇・耳などの手術の基本と応用、若返りの手術の基本と応用、輪郭形成の基本と応用、ボディ形成の基本と応用、肌治療の基本と応用、注入系治療、レーザー系治療、高周波・超音波系治療など多義にわたった内容にしようと思っています。

私自身が30年近く美容診療に携わってきて実際に役に立ったこと苦労したことなどを中心に従来の教科書にない内容にしようと考えています。

乞うご期待！

今月の初めからジム再開になったので、昨日久しぶりに体を動かしに行ってきました。

以前にもお話ししたように40年近くジム通いしてますが、今回コロナの影響で初めて3か月近くのブランクがあった後の再開です。

体がかなり固まっていたようで、少しづつ動かしていきたいと思っています。

やはり運動した後はとても体の調子がいいようでぐっすり眠られました。

７～8時間の長時間手術は当たり前の当クリニックの仕事を続けていくには体力が大切だと思っています。

患者さんとのカウンセリングの中で積極的に手術をすすめることはしませんが、いったん手術をお引き受けした以上は全力で手術をすることをお約束できるように気力・体力・集中力を養い続けていきたいと思っています。