連日、鼻中隔軟骨延長術（SEG）のカウンセリング、術前説明、そして実際の手術が続いています。

患者さんからの質問で一番多いのは、「ネットで見るとSEGは曲がる、といわれているけどどうなの？」というものです。

SEGのリスクである「曲がり」について、その原因として考えられるものは大きく分けて３つあります。

まずは医者側の問題、次に患者さん側の問題、それ以外の問題です。

医者側の問題としては、クリニックによって手術の方法、特に「移植軟骨の固定法」と「移植軟骨の選択」の違いがあるということです。

SEGは鼻中隔軟骨に移植軟骨を継ぎ足して長くする、というのが原則ですが、継ぎ足した軟骨をどのように固定するか、移植軟骨として何を使うか、ということが問題になってきます。

固定法については、SEGに関連した過去の文献にいろいろ書かれています。

私が取り入れている手術法の詳細については、雑誌「形成外科」の2012年８月号に載せていますのでご興味があればそちらを参考になさってください。

やや詳しく説明すると、end to end（端端固定）、side to side（側側固定）、bilateral side to side（挟み込み固定）の三つがあります。

固定の強度はこの順番に強くなります。

移植軟骨の材料としては、鼻中隔軟骨、耳介軟骨、自家肋軟骨、他家肋軟骨があり、この順番で大きなサイズのものが採取できると思ってください。

日本で行われているSEGは、このどれかの組み合わせによると考えられますが、実際に他医でSEGを受けられた患者さんの術後修正術をしてみてわかったのは、移植軟骨が鼻中隔軟骨に全く固定されていないにも関わらず、SEGであると説明をうけたかたが結構おられるという事実です。

確かに固定されない軟骨移植（floating）というものはありますが、少なくともSEGに関しては鼻中隔軟骨に固定されていなければSEGとはいえない、というのが私の考えです。

こういったケースも含めて、SEGを受けた術後に「SEGは術後に曲がる」と言われているのだということです。

移植軟骨がしっかり固定されていて、十分な強度かつ十分な量の移植軟骨が用いられたにも関わらず曲がった、ということであれば、それが本当の意味でのリスクと考えられます。

また鼻先のお話です。

鼻の手術で大事なのは、術前にどれだけ具体的なイメージを持てるか、です。

鼻先も同じです。

私がカウンセリングの時に、患者さんに見せる鼻先のイメージの作り方は以下のようです。

まず右手の人差し指と中指で鼻先の少し上を下に押し下げます。

次に同じ手の親指で鼻柱（鼻先の下の部分）を少し上に持ち上げます。

そうすると３本の指で鼻先をつまんだ格好になります。

そうして作った鼻先を少し斜めから鏡で見てみてください。

親指に力を入れれば鼻先はアップします。

他の２本に力を入れればダウンします。

３本の指に力をいれると鼻先がとがります。

いずれにしても３本の指の真ん中に鼻先ができていると思います。

それほど不自然な感じがしないのではないでしょうか（難点は正面からみた鼻先がわかりにくいことです・・・）。

なかなかいいな～と思っていただければ、あとはこの指で作った鼻先を手術で実現することになります。

鼻の修正手術の続きです。

修正手術について検討をするといろいろなことがわかってきます。

鼻尖縮小術が2番目に多かった、という結果について以前にも少しコメントしたことがあります。

鼻尖縮小術を受けた後鼻先がかえって丸くなった、ということを修正希望の要因としてよく聞きます。

そういった患者さんに「正面から見たときの鼻先はどうですか？」とお聞きすると、以前よりは細くなったといいます。

極端な人は、洗濯ばさみで挟まれたような・・・と表現する人もいます。

いずれにしても「細くなっている」という事実に変わりありません。

ここからは私の観察した所見からいいますが、そういった患者さんの少し斜め、あるいは横顔を見ると鼻先がないのです。

つまり「丸い鼻先」なっています。

さらにそういった患者さんには、斜めか横顔で鼻先を作った状態をお見せすると「あ～こんな感じになりたかったのに」とおっしゃいます。

このことは鼻尖縮小術の術後患者さんはもちろん、もともと「団子鼻」だった患者さんや、鼻中隔延長術の術後の患者さん、にも共通している現象です。

患者さんのカウンセリング時によくあるのは、鼻の手術を考えて理想の人の写真をもってきてくださるのですが、ほとんどが正面の写真、ということです。

鼻先は特にそうだと思うのですが、斜めや横顔の写真が決め手になります。

要するに、正面で鼻先を細くしようと思うと左右から鼻先をつまむことになり、そういった鼻になって術後に自分の鼻を見てみると細いどころか丸く感じられる、おかしいな～ということで修正したくなる、というパターンです。

私は、鼻先を作る手術をすることが鼻尖縮小術の本来の目的だとかんがえています。

字際にどうするかは、言葉で説明するのは難しい部分もありますが、今後少しずつ書いていきます。

去年１年間で当院において手術を受けられた患者さんの統計をとっています。

鼻の手術が最も多く、そのなかで過去に他院で手術を受けられたことのある患者さんは６割強でした。

当院でおこなった鼻の修正手術のうち最も多かったのは「隆鼻術の修正（入れ替え）」で、その次に多かったのが「鼻尖縮小術の修正」でした。

統計からみても鼻筋の手術や鼻先の手術が、患者さんにとって需要が大きいということとそれに比して満足が得られにくい手術なのだろうということが予想されます。

もう一つ言えることは、再手術を希望される患者さんの中に、一人で複数回の手術を経験されている人が結構おられて、当院での手術が４回目、５回目、あるいはそれ以上という人もおられました。

そういった患者さんは、きまって「先生！私今度の手術を最後にしたいんです！」とおっしゃっているので、好き好んで何回も手術をされているわけではないこともわかります。

顔の中で、鼻は瞼と違って化粧などでごまかしたりすることが難しく、結果的に患者さんの要望も厳しいものになり術者にとっても非常にストレスの多い手術です。

さらにいえば、過去の記事でも書いてきましたが、術後の瘢痕形成や軟骨の損傷などがすでに起きている鼻の手術の修正は茨の道のような手術になります。

修正手術を経験してきて、ある一定の傾向なり共通する対策などを考えながら少しでも患者さんの満足が得られやすい手術法というものがあれば・・・ということを常々思ってきました。

今は、非常に興味深いことが少しずつわかってきて、これについては一度しっかりとまとめて今度の美容外科学会に発表しようと考えています。

鼻の手術で鼻筋を通してほしい、という要望は一般的です。

一番簡単なのは、プロテーゼなどで鼻の高さを高くすることです。

ところが高くすればするほど、鼻全体のバランスを取るのが難しくなります。

鼻筋を通すときに中心になる鼻根部や鼻背部は、おでことのバランス、鼻先とのバランスを考えると、必ず低くなっていなければいけません。

そうしないと、おでこから鼻が生えているようにみえたり、鼻先が丸く見えてコアラのような鼻になります。

そういった鼻が好き！という人は別ですが、そうでない大部分の人の美的感覚に合わせるには、鼻根部や鼻背部をあまり高くすることは得策ではありません。

ここで矛盾がおきます。

つまり鼻筋を通すためには、鼻根部・鼻背部の高さを出せば簡単なのですが、鼻全体でみるとバランスがおかしくなりやすい、といったことがおきます。

シリコンによる隆鼻術を受けてこられた方で、何となくおかしいから修正してほしいという人はこの矛盾に陥っている可能性があります。

バランスを考えるとシリコンを低いものに換えるか、抜去することがいいとわかっていても、それをおこなうとせっかく得られた鼻筋が失われてしまう、といったことになります。

まさに「あっちを立てればこっちが立たず」状態です。

ここでこのジレンマを解決する方法としては、「鼻骨骨切り術」があります。

鼻の高さを変えずにもしくは高さを控えめにして、なおかつ鼻の幅を狭くすることで鼻筋も得よう、という手術です。

術後の鼻を見ると確かにこじんまりとした鼻になり、かつ鼻筋がちゃんとできています。

難点は、本格的な鼻骨骨切り術には全身麻酔が必要になることと、術後にギプス固定が1か月近く必要になることです。