前回の記事で輪郭形成に用いられる脂肪吸引について書きました。

そこで皮膚の重要性について少し言及しました。

輪郭手術の最後になる「皮膚」による手術ですが、具体的にはフェイスリフトになります。

意外に思われるかもしれませんが、フェイスリフトは輪郭手術の1種で主に顔の下半分の減量効果をもたらすものと考えられます。

しかもこの手術はほかの減量手術の最後に行うべきものです。

もしフェイスリフトを行った後にさらに減量手術を行ってしまうと（例えば骨切りをする、脂肪吸引をする）再び皮膚がたるんでしまって再度フェイスリフト手術が必要になることがあるからです。

このように輪郭手術を考える上で骨・筋肉・脂肪、皮膚を別々に考えたとしてもそれらは密接に関係しているので、常に総合的にアプローチする必要があります。

いろいろと輪郭に関して書いてきましたが、結局ここでも患者さんの要望する手術を単に請け負って行うのではなく、プロとして輪郭手術を総合的に提案することが必要であり、ひいてはこれが術後のトラブル防止にもつながることを知っておいてもらいたいです。

脂肪注入に対して脂肪吸引はボリュームダウンの効果を出せます。

しかし、これもブラインド手術ですのでできればフェイスリフトなどで実際に顔の皮膚の下がどのようになっているかを熟知したうえで行いたいものです。

もちろん効果を出すためにはある程度脂肪を吸引しなければいけませんが、吸引量が増えれば増えるほどリスクが高くなることを知っておく必要があります。

皮下脂肪の下にはSMAS、その下には顔面神経や顔面動脈があります。

過去に他院で脂肪吸引を受けた患者さんのフェイスリフトをすると、その多くがぎりぎりまで吸引されていてよく後遺症を起こさなかったものだと冷や冷やします。

脂肪吸引はブラインド手術の典型ですが、ブラインド手術は初心者でも手が出しやすい反面、技術的には本来高度なものが要求されていることを肝に銘じる必要があります。

脂肪吸引そのものについてはボディの項目でもう一度詳しく書いていきます。

ここでは一言

脂肪吸引の出来上がりに一番影響するものは実は「皮膚のテンション」です。

皮膚のテンションが落ちている（顔ならたるみがある状態で）人に脂肪吸引をするとどんなに丁寧に細かく吸引しても仕上がりに凸凹が生じる可能性があります。

したがってやや年配の方であれば必ずフェイスリフトを併用する（同時でなくても大丈夫です）必要があることを術前に説明しておくとトラブルを避けることができます。

輪郭手術を書いています。

脂肪注入・脂肪吸引による輪郭形成術です。

輪郭にかかわる骨・筋肉・脂肪・皮膚のうち、ボリュームアップ・ダウンの両方ともにできるものが脂肪です。

脂肪吸引による輪郭形成を行う上では、やはり輪郭に脂肪がどれだけ関与しているかを術前に評価する必要があります。

大まかな方針としては、顔の下半分は脂肪吸引による減量を、顔の上半分は脂肪注入による増量を考えれば間違いないと思います。

脂肪注入については今までにも書いてきました。

脂肪注入の技術・理論はここ10年で最も発展した分野です。

注入する脂肪をいかに採取し、用意し、注入するかについてひと昔まえと大きく異なっています。

20年以上前は、吸引した脂肪を茶こし（もちろん滅菌はしていますが）にいれて大量の生食でじゃぶじゃぶ洗ってそれを注入していました。

今これを行っているクリニックはかなり珍しいのではないでしょうか。

また注入にあたっても1か所に大量の脂肪を一塊にして入れていたクリニックもありました（そこで豊胸手術をうけた患者さんは術後に感染して悲惨なことになっていました）。

何が申し上げたいかというと、こういった技術革新が起こっている最中の技術に関しては常に新しい情報を手に入れていかなければ時代遅れになってしまいます。

もちろん、その情報が正しいかどうかは自分自身で判断していかなければいけません。

続きは次号で

形成外科専門医を取得後、美容外科研修を始めようとしているドクターに向けて書いています。

輪郭の手術で骨格を書いてきました。

次に筋肉です。

顔の輪郭に最も重要な筋肉は「咬筋」です。

えらが張っている患者さんの大部分に「咬筋肥大」がみられます。

えらの輪郭に筋肉がどれぐらい関与しているか、を評価することが重要です。

治療法として、手術による切除、BTX注射があります。

手術による筋肉の減量手術はえら削りと同時に行われることが多いのですが、スムースな輪郭をつくるのが難しいので、美容外科初心者向けの治療法とは考えにくいです。

結論として、咬筋減量はほぼBTX注入一択になります。

ここで輪郭を損ねないようにBTXを注入する必要がありますので、咬筋の筋体の解剖を熟知する必要があります。

咬筋の起始は頬骨弓、停止は下顎骨咬筋粗面ですが、えらを小さくする目的であれば咬筋の停止付近にまんべんなく注入することが大事です。

起始付近に注入すると頬骨弓下部が陥凹して老けたイメージになります。

また、部分的に注入するとほかの筋繊維が代償的に収縮して変な「力こぶ」ができることもあります。

BTX注入後の経過ですが、筋体の減量効果は筋肉収縮の停止から2週間ぐらい「遅れ」がありますので患者さんの説明にも注意する必要があります。

次号は脂肪のコントロールによる輪郭形成を書く予定です。

輪郭手術のうち骨切り手術を中心に骨格手術について書いています。

骨切り手術の注意点について

骨切りができるようになるとすべての輪郭は骨切り手術で対応できると考えがちですが、骨切りをするとかえって輪郭を損なう結果になることがあります。

それは「小顔」希望の患者さんを骨切りだけで対応した場合です。

以前、こんな患者さんがいました。

他院骨切り術後の相談でしたが、その内容は「骨切り3点セット」をしたらかえってメリハリのない顔になってむしろ顔が大きく見えるようになってしまった、というものでした。

拝見すると確かに「顔」と「首」の境がはっきりしなくて「小顔」には程遠い印象でした。

術前の写真も見せてもらいましたが、術前の顔のほうが引き締まった感じで輪郭のバランスも悪くなかったので患者さんの嘆きもわかる気がしました。

さらにこの手術には前額なども手術をされていたので総額が600万ぐらいかかったとのことで、患者さんの嘆きはさらに深いものになったようです。

私の考えですが、骨切りの手術はあくまで輪郭を整える（出っ張ったところをひっこめ、全体のバランスを整えるなど）手術で、小顔目的で手術を考える場合は、骨切り手術は必要かもしれないが十分ではない、というものです。

小顔を考える場合は、もっと戦略的に手術計画を立てないといけない場合が多く、やみくもに骨切りをするとこの患者さんのような悲劇を生んでしまうことがあることを念頭に置いておく必要があります。

骨格手術の続きです。

骨格手術の3点セットと呼ばれている手術に頬骨、えら、あご（オトガイ）があります。

頬骨とえらは前回述べましたので、オトガイの骨切りです。

オトガイの骨切りの絶対的な適応は、あごが長いタイプです。

オトガイが後退している前突しているにかかわらず長い場合は骨切りになります。

もちろん咬合の問題も考慮する必要がありますが、咬合に問題なくオトガイのみが下に長い場合です。

咬合に問題なく、長くもなく、後退のみがみられる症例はプロテーゼの適応にもなります（もちろん骨切りの適応にもなります）。

えら、オトガイの骨切り手術で問題になるのは骨切り部位の端の削り残しです。

骨切り部位と元の骨ラインへの移行をスムースにする必要があり、これを追求していくと骨切りラインが結構長くなり、結局下顎全長にわたって骨切りになることもあります。

オトガイの骨切りあるいはプロテーゼ挿入には正面からの輪郭を整えると同時に横からのプロフィールのバランスをとることにも関係してきて重要なパーツになります。

輪郭手術で初心者が気を付けないといけない点についての続きです。

前回に総論を書きましたが、追加です。

輪郭には正面から見た輪郭と横から見た輪郭があります。

患者さんにとって正面からの輪郭（頬骨が張っているとか、えらが張っている）は認識しやすいのですが、横から見た輪郭（プロフィール）の問題には、患者さん自身が気が付かないことが多いようです。

これについては鼻の項目でも書いていますので参照して下さい。

では各論に移ります。

まずは骨格手術ですが、美容外科初心者のドクターがいきなり骨格手術をすることはないと思います。

ただ骨格の手術の要点だけは押さえておく必要があります。

まず患者さんの陥りがちな勘違いですが、輪郭=骨格手術という認識です。

前述したように輪郭に関与しているものとして骨格・筋肉・脂肪・皮膚の4つのカテゴリーがあり、患者さんの気にしている輪郭の問題にどのカテゴリーが一番大きく関与しているかを明らかにする必要があります。

絶対的に骨格手術の適応になるのが、細くない顔にも関わらず頬骨が出っ張ているタイプです。

細い顔（あるいはこめかみとほほがこけている顔）でほほ骨が目立っている患者さんに頬骨の手術の適応はあまりありません。

こういった顔にはこめかみやほほのボリュームアップを考えた方が結果がいい場合が多いです。

えらが張っているタイプには骨格手術になることが多いのですが、同時に咬筋の発達している患者さんが多いので、この筋肉の問題も同時に解消する必要があります。

以下次号へ

今回から輪郭の手術についてです。

輪郭は結果を出しにくい手術の一つですが、基本的にはボリュームダウンとボリュームアップしかありません。

そして対象になるのは骨格　筋肉　脂肪　皮膚です。

大事なのはその患者さんの輪郭でどこに問題があるか、を素早く見つけることです。

そのためには、もし患者さんが女性であれば女性らしい輪郭は何か、若々しく見える輪郭は何か、術者もある程度イメージを持っていることが重要です。

患者さんの希望（例えばほほの脂肪吸引をしたいとか骨を削りたいなど）をよく聞くことも大事ですが、どんなイメージを持っているかを知ることのほうがはるかに大事です。

そんなときに患者さんの考えとは違う部位の違う手術が必要になることが結構あります。

ボリュームを減らす目的でほほの脂肪吸引を希望されてきた患者さんで、皮下脂肪はそれほどなくて皮膚がたるんでいるだけの場合、患者さんの希望の手術を請け負うだけではあまりいい結果が出ないかもしれません。

総論はそれぐらいにして次回からは各論を書いていきます。

新しい輪郭手術の視点について

日本人は従来、顔面を正面でとらえることが多く側面への関心が薄かったように思います。

漫画のキャラクターを見ていただけるとわかると思いますが、正面からみて小さい顎に大きな目が特徴的で、鼻がきれいなキャラクターは従来のアニメではほとんど見られなかったのではないかと思います。

生前の手塚治虫が、キャラクターの鼻を書くのに非常に苦労した、という逸話を聞いたことがあります。

彼の描くキャラクターには、鼻がほとんど書かれていないか目立たないように描かれています（お茶の水博士は除く笑）。

古来日本の浮世絵を見ても鼻が美しく書かれているものはあまりみかけませんし、横顔が書かれているものを見ることも少ないと思います。

つまり顔全体の中での鼻のバランスという概念が西洋人に比べると著しく希薄だったのではないかと思われます。

その流れの中で、この考えを持たずに治療を受け続けた結果に納得できない患者さんが潜在的に多数存在していた、と考えられるのではないでしょうか。

それに対するひとつの答えを我々が示したことで、需要と供給がマッチして今年の手術の傾向につながったと分析しています。

従来、顔面の輪郭というと正面を向いた時の顔の輪郭を指していました。

しかし側面から見た顔の輪郭も存在します。

その時の要となるものが鼻、特に鼻先になります。

さらに鼻と前額の関係、鼻と顎の関係も側面の輪郭の重要な要素になります。

今年はその部分に焦点を当てて治療方針を考えてきたところ、今まであまり取り上げられなかった悩みを持った潜在的な患者さんの注目を集め、その結果が今年の我々のクリニックの手術数の増加につながったのではないかと思っています。

従来、鼻の手術が多かったのに加えて前額、中顔面、顎を含めた複合手術が増えた理由はこのような流れによるものと思われます。

さらに今年の3月に発表した前額脂肪注入の論文もこの流れの中で追い風になったと思っています。

さらにさらに、鼻翼基部プロテーゼ挿入術という非常に特殊な手術が増えたのもこの流れで説明できると思っています。

ではなぜ、今までの輪郭手術とは違った考えが広く受け入れられるようになったかを次回以降に書いていきたいと思います。