今回は

ゆがんでいるとも思える美容外科広告事情に少しづつ光明が差してきた、という話です。

結論からいうと個人の情報発信、美容外科でいえば患者さんの情報発信です。

実際にクリニックで手術や施術を受けた患者さんが情報を発信し始めたのが今から10年ぐらい前からです。

文章（ブログなど）、写真（インスタグラム）、動画（ユーチューブ）などいまや誰でも情報発信することができる環境が整っています。

うちのクリニックでいいますと

2014年に大阪のブロガーがうちのクリニックで鼻の手術をうけました。

その患者さんは、自身のブログで術後1日目から顔の状態をほぼ毎日写真付きで克明にアップしてくれて、多くの患者さんがそれを見ることでうちのクリニックの存在を知ることになったようです。

それまで、うちのクリニックで行われている手術の宣伝はHPこそ作ってはいましたが、前回記事のような検索エンジン対策はほとんどせず、もちろん上位に表示されることなくほとんどの患者さんに存在を知られていない状態でした（それは今でも変わらないようです笑）。

その患者さんもほかのクリニックで手術を断られたのでたまたまうちのクリニックで手術をうけることになったというのがいきさつです。

その患者さんの手術後半年ぐらいから鼻の相談と手術が激増して、一番忙しいときは1週間毎日７～８時間の手術が続くようなこともあったぐらいです。

なかにはカウンセリングまでに3か月、手術はさらにそれから3か月待ちという時もあったようです。

さすがに5年も経過するとその患者さんの影響力もなくなってしまいましたが、今でも時々見たことがあるという患者さんがおられます。

さらに最近では、去年フェイスリフトと目・鼻の手術を受けた患者さんが術後の詳細をブログにアップしてくれて特にフェイスリフトの患者さんが激増しました。

以前からフェイスリフトについては、学会に何度も発表していて美容外科医の中では少し知られていたぐらいでした。

その関係で、それまではフェイスリフトを受ける患者さんは美容外科医（女医さん）が多く、その女医さんからの紹介で時々一般の患者さんもフェイスリフトをうけていただくことが多かったようです。

私にとってはずっと当たり前のように行ってきたフェイスリフトの方法が、自然な仕上がりで患者さんからの評判がよく去年の患者さんも率直な感想を書いていただきフェイスリフト患者さんの激増につながったようです。

鼻の手術もフェイスリフトの手術も10年以上前から変わらない方法でおこなってきましたが、心ある患者さんに評判を広めてもらって、言ってみれば「発掘」されたような格好になっています。

このような患者さんを私は「エンジェル」と呼んでいますが、こういった方が情報発信することは日本の美容外科業界の発展に大きく寄与することにつながると信じています。

一方、患者さんの情報発信は光の部分だけではありません。

闇の部分については次回以降に！

今回はクリニックの宣伝について書きます。

美容外科がほかの科のクリニックと大きく違う点の一つが「広告宣伝」です。

クリニック経営で、一番大きな支出を占めるのが宣伝費というクリニックが多いと思います。

普通の病院や診療所は地域医療をメインにすることが多いのですが、美容外科には地域医療という性格はほとんどありません。

美容外科の診療圏は極端にいえば全世界になります。

地域医療の場合、集客（集患者）には地域のコミュニティでの評判が一番重要で、その最たるものが口コミでした。

いい評判の病院診療所には患者さんが集まる、悪い評判がたつと患者さんが逃げていく、という単純な宣伝形態が働いてきました。

ところが美容外科は、上記の理由で従来口コミが役に立たないことが多く、代わりにあらゆるメディアを用いて情報発信することが宣伝のメインとなってきました。

20年以上前までは、雑誌、テレビなどのメディアが宣伝の中心でここにはクリニックの情報があふれていて、美容外科クリニックの来院患者数はこの掲載料や放映料と完全にパラレルでした。

もちろん医療の広告には医療法の規制がありますが、一方通行の情報発信ですからクリニックが好きなことを書いても大丈夫でした（例えばクリニックの独自な手術法、手術症例数日本一とか）。

20年前にインターネットが普及してからはメディアの中心が大きく変わりました。

情報発信の主体はネットになり、クリニックの情報発信はホームページ（HP）を作成することになります。

一見するとHP作成は一度行ってしまえば以後それほど費用が掛からないので広告費の割合は減少するかに思えました。

ところが、患者さんにHPを診てもらおうとすると検索エンジン（グーグルやヤフー）対策が必要となり、これに多額の費用がかかるようになってきました。

患者さんがあるキーワード（例えば「美容整形　名医」など）で検索して表示される最初の1ページの上位になるには多額の費用が必要になります。

クリニック側としては、ここに費用をかければかけるほどHPの閲覧される回数が増加し、来院患者数も増える、という従来の広告パターンと全く同じような構造となっています。

ネットのスマートなところは、患者さんにとって検索で上位に表示されるクリニックはあたかも人気のある優れたクリニックに思わせてしまうところです。

自分で時々興味本位で美容関連のキーワードで検索してみるのですが、業界では聞いたこともないクリニックが上位表示されていたり、どう見ても不自然な順位で表示されていることは日常茶飯事です。

グーグルなどは、患者さんに有用な情報を伝えるために検索のアルゴリズムを変更したり改善？したりするそうですが、果たしてそれがうまく機能しているのか全く疑問です。

こんな広告環境で、患者さんにとって有用な情報をお伝えすることが可能になっていくとはとても思えないのです。

そんな中で、美容外科にもやっとまともな情報発信手段が芽生えようとしているようです。

続きは次回以降で。

鼻骨骨切りの続きです。

術後の固定期間について私の考えです。

もちろん骨切りがどのように行われているか、そのちがいによって考え方も違ってくると思います。

骨切りを経験しているドクターならわかると思いますが、内方骨折を行ったときに「ぽきっ」と音がします。

この時に骨片がどこにもつながっていない感じがしたときは、完全に折れてしまっていて、場合によっては第3骨片があります。

この場合、骨片が内方に落ち込みやすく術後の鼻閉状態が起こりやすくなります。

折れてはいるが骨片が何かにつながっている感じがする場合は、若竹骨折（bamboo fracture）あるいは不全骨折（骨片がつながっている）に近い状態です。

骨片の術後のコントロールという面からいうと後者の方がいいのですが、術後に戻りやすくなります。

その場合、術後のギプス固定期間は2～3週間必要と考えます。

これらを踏まえたうえでうちのクリニックの場合、通常3週間のギプス固定を推奨しています。

何故なら、せっかく骨切りをして戻ってしまうのはいかにももったいないと思うからです。

ところがほかのクリニックで骨切り術を受けた患者さんにお聞きすると術後1週間の固定でいいと言われていることが多いようです。

その患者さんたちにお聞きすると「術後あまり変化を感じなかった」という感想で、実際に私が触診してもあまり術後の骨片の移動がみられないことが多いようです。

おそらく骨片の後戻りが起きていると思われるのですが、実際にうちの患者さんで骨切りをうけて術後1週間目でギプスを除去したときに骨片を動かしてみると相当動きます。

2週間目だとかなり抵抗を感じますので、８０％ぐらいの骨癒合が起きているようです。骨癒合が完全になれば後戻りは起きないので1日のギプス固定時間も短時間で十分になります。

術後に変化があまり見られなかった場合は一度３DCTをとって骨片の移動の状況を確認することもできます。

こういったこともうちのクリニックのように、術後こまめに検診に来ていただいて状況を見させていただけるからこそわかることではないかと思っています。

次回はちょっと趣向を変えて、クリニックの宣伝について書いていきます。

今後も歯に衣着せぬ辛口で行きますので、怖いと思う方は読まない方がいいかもしれませんね（笑）

じゃーね、バイバイ

今回から鼻骨骨切りについてです。

鼻をすっきり見せるには、どうしても高さが必要になることを説明してきました。

しかし、この鼻骨骨切りに関しては、高さを変えずに幅を狭くすることができる唯一の手術になります。

正面から見て鼻の中央あたりの幅が広い患者さんに特に向いている手術です。

出来上がりは手術のイメージ・規模に比してとても自然です。

手術の方法は、経皮法と鼻腔内法があり、専用のノミをどこから挿入するかの違いになります。

私は、経皮法を好んでいます。鼻腔内に比べて骨切りラインのコントロールが正確であることと鼻腔内粘膜の損傷が少ないので術後の鼻出血や腫れが少ないことがメリットです。

皮膚に2～3か所の２ｍｍの傷ができますが、術後はほとんど目立たないものです。

骨切りは鼻の手術の花形ですから、美容外科医も手術法に目が行きやすいですが、一番重要なのは術後の固定法と考えています。

これについては次回に書きます。

鼻翼基部プロテーゼ（PNI)の続きです。

この手術のリスクについて説明します。

内容がほぼ学会レベルの話になります。

プロテーゼの位置のずれ、口腔内への出っ張り、サイズ不適合

口唇知覚障害、違和感、感染などです。

当クリニックの過去の統計から、これらが原因での再手術率は３．３％でした。

大部分が医師の技術不足によるものですが、術後の違和感は患者さん側の要因が大きいと思われます。

術後数日は笑った時に唇が持ち上がりにくく感じるようですが、普通は1週間ほどで改善します。他人から見てわかるものではありません、本人が感じるという程度です。

他院の修正例はかなり難しく、特に術後にプロテーゼを安定させるのが困難でした。原因は前回の手術術後の瘢痕によって安定したポケット作成が難しいことです。

プロテーゼの固定に関して、わたしは特別なものはしていません。適正な範囲の剥離ができれば術後の移動はそれほどおきません。

プロテーゼは手に入る専用のものを用いていますが、厚さが７ｍｍまでですのでそれ以上のものは特注になります。

厚みに関しては、鼻翼基部の陥凹の程度によりますが、７ｍｍまであればほぼ対応できます。

あまり厚いものを入れると術後の違和感が増す傾向にあります。

プロテーゼは左右独立したものを使っていますが、左右が鼻下でつながっているタイプのものもあります。

これは慣れていない術者でも適切な位置に挿入しやすいのと鼻柱口唇角を増大させる効果もあると思われますが、他院の術後でかなり悲惨な結果になっていた症例を見ていますのでうちでは使っていません。

「リスク」と「得られる効果」を合わせて考えても、この手術は有効性があると思います。

ただし形成外科トレーニングで顔面骨の解剖を熟知し顔面骨手術の経験があるドクターで、なおかつこの手術になれている術者が行えば、という条件付きです。

早速前回の続きです。

鼻翼基部プロテーゼ（ＰＮＩ）について。

国内でこの手術をしているクリニックは非常に少ないので、この手術について具体的にお話できるクリニックもごく少数と思われます。

おそらく八事石坂クリニックはこの手術に関して国内での手術件数は１位だと思います。

ほかのクリニックの修正も行いました（ただし、修正手術はとても難しい手術になることは後述します）。

もちろん手術をする以上は極力術後のフォローアップをしていますので、術後におこりうることやリスクに関してもほかのクリニックに比べてかなり多くの具体的なデータをもっています（これも具体的な統計結果を示しながら後述いたします）。

まず手軽に口元の突出感を薄めることができるこの手術ですが、手術はそれなりに技術が必要です。

コツは、とにかく骨膜下に挿入すること、骨膜を剥離する範囲を正しくしかも最小限行うこと、です。

３ＤＣＴがあればイメージはしやすい手術ですが、慣れればそれがなくても正しい範囲で剥離できます。

形成外科の素養があれば「骨膜」がどんなものか常識ですが、驚くべきことにこれがよくわかってないとしか思えない手術をしているドクターがいます（骨膜下がどこなのか、どんなスぺースができるのかわかっていない？）。

またこの手術をするうえで解剖学的なランドマーク（指標）を把握していないととんでもないところに挿入されてしまいます。「歯槽突起」「歯槽隆起」「犬歯窩」「梨状孔縁」「口腔前庭」など聞いたときにパッとイメージできることが最低必要になります。

ＰＮＩは手軽に口元の突出感を薄めることができる手術として有望な手術ですが、患者さんにとってそれなりのリスクもあります。

そのあたりを次回以降でお伝えしようと思っています。

前回、鼻翼基部の陥凹について少しふれました。

ここ専用のプロテーゼが鼻翼基部プロテーゼ（paranasal imptant PNI）です。

本来この手術は輪郭の項目に含まれますが、便宜上ここでお話しします。

本来の目的は鼻翼基部の陥凹を改善して口元の突出感を解消するものです。

口元の突出感をなくす手術としては、セットバックやルフォー１骨切り術などがありますが、どれも歯の咬合の問題などがあり患者さんにとっては大変な手術です。

全身麻酔と術後の入院が必要で場合によっては術前術後に矯正が必要になることも患者さんの負担が非常に大きな手術となります。

それに比べるとPNIのなんて簡便な手術でしょう！

局所麻酔で口の中を2か所２ｃｍほど切るだけです。

日本ではあまり普及していませんが、八事石坂クリニックではとても人気のある手術です。

私は、美容外科の手術全般にわたってカウンセリングの時に強くお勧めすることはしませんが、この手術は比較的お勧めしています。

なぜかというと鼻を気にしている患者さんの多くが鼻翼基部の陥凹がみられることが多く、ここを改善するとわざとらしさがない好ましい顔貌になりやすいからです。

ただし、この手術は馴れないとかなり難しい手術になります。

PNIについては次回にもう少し詳しく書いていく予定です。

前回の続きです。

すっーとした鼻にするにはある程度鼻全体の高さが必要になります。しかしあまり目立つ大きな鼻にはしたくない。

この一見矛盾した問題を解決することが、患者さんの満足度を高めることにつながると考えます。

前回は鼻の始まり、つまり鼻根部における鼻と眉間部分の関係を見てきました。

今回は鼻全体について考えましょう。

全体を考えるときに大事なことは、顔を正面から見て上1/3 中1/3下1/3のように大まかに3分割してこの部分の前後の位置関係を見ていくことです。

日本人は、相対的に下1/3がほかの部分に比較して前突していることが多いと考えられます。

逆に、上1/3と中1/3が相対的に後退しているとも考えられます。

鼻を目立たなくするにはこの中1/3を前方移動することで鼻だけが高くなってしまうことを避けることが重要です。

具体的に言えば鼻翼基部　鼻の両側の頬、眉間部などです。

眉間については前回書きました。

以外に気づかないのは鼻翼基部の陥凹です。

ここが陥凹していると口元も突出して見えますので、ここの改善は顔貌全体にいい影響を及ぼす可能性がとても高いといえます。

半年ぐらい前の記事に書きましたように、私はこの部分にプロテーゼ（鼻翼基部プロテーゼ）を挿入する手術を好んでいます。

メリットは、大掛かりな手術（例えばルフォー１）に比べて非常に簡単に口元の突出が目立たなくできることです。

頬や眉間には脂肪注入を好んでいます。

こうして鼻周囲を前方移動することで鼻だけ高く見えてしまうことを避けることができます。

最近要望が多いのは、すっとした鼻筋でこじんまりした主張の少ない鼻です。

前回まで書きましたように、すっとした鼻筋には少なくともある程度の高さを出すことが必要になります。

しかし、鼻を高くすると目立ちやすくなります。

これをいかに目立たなくするかという問題を考えていきましょう。

鼻背を高くすると眉間とのつながりが頭側移動します。つまり鼻が上から始まります。

男性の鼻であれば違和感は少ないと思いますが、女性としてはやや「ごつい」印象が出てしまいます。

またあまりに高い場合は眉間や前額とつながってしまい、患者さんが一番嫌がる「アバター」鼻になります。

これを防ぐためには、ある程度眉間の高さを出して鼻の始まりを下に持ってくるようにします。

鼻の始まりが左右の瞳孔を結んだ線あたりになると非常にバランスがよくなります。

鼻の始まりの高さを抑え眉間・前額の高さを適正化すると鼻の始まりが下方移動し、それに加えて鼻先を若干延長することで鼻全体が顔の中で下方移動し、その結果とても「座り」のいい鼻になると考えられます。

軟骨による隆鼻術の続きです。

移植軟骨は吸収されにくいのですが、インプラントのような形で移植すると曲がったり変形することがあります。

それを予防するために、細かく顆粒状にして移植することが行われています。

鼻筋を出すために顆粒状では具合が悪いので、筋膜に包んでサンドバッグ状にして移植するなどの工夫が必要です。

軟骨は移植材料として理想的と考えられますが、人工物に比べてシャープさに乏しい、将来的に高さとか形を変えたいといった場合に修正を加えることが難しいなどの問題があります。

何より軟骨や筋膜を採取するために、体に傷をつけなければならないという問題があります。

以上、代表的な移植材料を挙げてきました。

手術とは異なりますが、最近では鼻筋をヒアルロン酸注入で作る場合も多々あります。

ヒアルロン酸注入のいいところは、手術が不要であることと高さなどを見ながらリアルタイムで調整できることにあります。

いずれ吸収されてなくなってしまうという欠点はありますが、その都度何度でも追加注入することが可能です。

注入用のヒアルロン酸にはいろいろな種類がありますが、吸収されにくいものなども市場に出回っているようです。

ただし、鼻に大量のヒアルロン酸注入をするとやや太くてみずみずしい出来上がりになってしまうことがあります。