鼻の美容外科手術で一番難しいのは、治したいところと手術名が必ずしも一致しない、という点です。

鼻先をすっきりしたい、というご希望の患者さんでも、考えられる手術はとても多く、一つの手術でかなえられることのほうが少ない気がします。

その中で鼻尖縮小術というのは一般に鼻先をすっきりする手術と考えられているのですが、実際は鼻翼軟骨を引き寄せ縫合することと鼻尖部の皮膚を薄くする、という手術のことをいいます。

実際にこの手術を受けられた患者さんの再手術をしてみると（この手術の術後修正希望の患者さんは比較的多いのです・・）ほとんどの患者さんで鼻翼軟骨の頭側偏位と軟骨自体の変形が見られます。

要するに鼻先を形作っていると考えられる鼻翼軟骨が上のほうへ移動するため、術後に鼻先が上を向く、つまり鼻の穴が見えてしまう、といったことにつながります。

この患者さんでも同様の現象がおこったと考えられます。

初回の手術は、鼻の手術がとても上手だという評判の先生によっておこなわれていて、手術自体が間違っていることはないはずで、実際に再手術をした所見でもひどい手術がしてあるとは思えませんでした。

ではどうしてこの患者さんは再手術をしなければならなかったか？

その答えこそが鼻の手術を考える上でとても重要なキーポイントになると考えています。

詳しいことは、次回以降に書いていきます。

今月の手術でとても教訓的だった鼻の修正手術を３例ほど経験しましたので報告します。

１例目は、鼻の手術（隆鼻と鼻中隔延長）をご希望の患者さんで、既往歴として半年ほど前に某美容外科クリニックで、正体不明の注入物を鼻にうけてその後から鼻の皮膚にかさぶたができ炎症をおこしたエピソードがありました。しかしそこのクリニックでは術後の検診はなかったそうです。

嫌な予感がしましたが、現在は皮膚の状態が安定しているように見えたので、何回かのカウンセリングでリスク等十分説明した後に、手術をおひきうけました。

手術が衝撃的だったのは、皮膚切開をしたときからでした。

通常鼻の手術の場合は、手術中、術者が嫌になるぐらい出血するものです。

ところがその患者さんの場合、鼻先、鼻筋と皮膚剥離をすすめていってもほとんど出血しなかったのです。

そのために手術はとてもスムースに行うことができるのですが、形成外科がわかっている美容外科医ならここで顔面蒼白になるはずです。

そうです、前回の注入によって鼻背の動脈が閉塞していたにちがいありません。

おそらく右の動脈は完全閉塞だったのでしょう、そういわれると術前に右の鼻尖部分にわずかな皮膚委縮と変色がみられていました。

術中何度も何度も創からの出血を確認したのですが、ほとんど出血ゼロ、麻酔薬に止血剤が入っているとはいえ、これほど効いてしまうことは普通ではありえません。

早々に予定の手術を終え、術直後の鼻の皮膚の色を暫く観察していたのですが、少しピンク色かな？という程度までしか回復しません。

結局、翌日検診のときには血行は回復していましたが、それまで久々に生きた心地がしませんでした。

きっと注入後の動脈閉そく後、半年間で側副血行ができていたから回復できたのだと思います。

注入物恐るべし、です。

あとの２例は、次回にでもお話しします。

しかし美容外科の仕事をしていると形成外科の必要性をつくづく感じます。

形成外科の考え方で、美容外科にもっとも必要なものはなにか？

それは・・「皮膚の状態を知ること」と「皮膚の扱い方を知ること」・・この二つを習得することが必須と考えます。

それは、手術やレーザーに限らず、とにかく難しい症例を経験した時に特に感じます。

美容外科の手術の結果に一番大きな影響を及ぼすものは最終的に「皮膚」の状態です。

簡単に言ってしまえば、皮膚が「いい状態」であれば結果はよくなります。

したがって、形成外科の必要性を感じていない美容外科医がいたとしたら、それはたまたま「皮膚の状態がいい」という条件でしか仕事をしていないからだと思います。

困難な症例を経験している時に、「ここまでならいい結果が出せる」とか「これ以上は無理だ」という判断に常に迫られますが、その時に一番必要なことが「皮膚の状態」の判断なのです。

ここの判断を誤るととんでもない結果になってしまいます。

たとえば美容外科の手術では、通常ほとんど何事もなくいい結果が出せるのに、悪い結果が出る場合はとんでもない結果になってしまうのは、こういった理由からだと思っています。

美容外科からスタートして困難な症例までこなせるようになったドクターがいたとしたら、きっと美容外科の患者さんでこういった経験を乗り越えられた医師なのだと思います。

それはそれで立派なことかもしれませんが、患者さんの立場からするとそのドクターの礎（経験の踏み台といってもいいでしょう）になった患者さんにとってはいい迷惑です。

そういった不幸なことが起きないように、今後美容外科で手術を主体に仕事を考えているドクターには、ある程度の形成外科のトレーニングを積まれて皮膚を扱うことを知った上で美容外科に進まれることをお勧めします。

皮膚の何を知ればいいのか・・・・それは形成外科で１年間仕事をすればわかります。

皮膚をどう扱えばいいのか・・・それは形成外科で３年間仕事をすればわかります。

従来の東名高速道路と並行して走っているため、今年のゴールデンウィークの渋滞が大幅に緩和されるようです。

去年新名神を走った時も渋滞がなくとても走りやすくて快適な思いをしました。

その時、つくづく日本は豊かになったものだと感じました。

別のニュースで生活保護を受ける人が急増していることも知らされました。

特に若い人の受給者が多くなっているとのことで、その中の一人の若者がインタビューを受けていました。

その人の自宅が映し出されていましたが、部屋の中には立派なテレビがあり、煙草も吸っていてとても生活保護を受けている人の部屋には見えませんでした。その若者は仕事がなくて困っていると答えていました。

私たち昭和生まれの考える貧困は、とにかく物がなく仕事をしなければ生きていけない、まずは食べていくことが第一、それで精いっぱい、というものでした。

今は違います。生まれた時から周りにはものがあふれていて、食べ物に不自由することなどありえません。自分の希望する仕事がなく、将来への不安があるとのことでした。

どちらがいいのでしょうか・・・、ひょっとすると物がなくても、たとえ食べものに困る生活でも、将来への希望がある時代のほうがいいのかもしれませんね。

春は、花粉症さえなければ本当にいい季節ですね。

先日「タケノコご飯」をいただきました。「ふき（蕗）」の葉柄の煮物も食べました。

私は、どちらかというと秋の食べ物よりもこういった早春の食べ物が好きです。

食べているだけで季節を感じられるし、子供のころを思い出します。

小さい頃にふきの穴に箸を入れて遊びながら食べていたものです。

わらびや土筆もよく食べました。家の近所の土手や林の中にいくらでも生えていて取り放題でした。

土筆は「はかま」を取らなければ食べられないので、それはたいてい子供の仕事でした。

ちょうど今頃の季節の夕方、近所のお寺から聞こえる鐘の音かなにかを聞きながら、新聞紙を広げて土筆の「はかま」を一生懸命取っていたものです。

ビニール袋いっぱいの土筆も卵とじにして食卓にのるとほんのわずかなおかずにしかならず、ちょっとがっかりでした。でも土筆の苦みと卵がよく合っていておいしかったな～。

家の仕事柄、タケノコは嫌というほど食べました（それでも嫌いにはなりませんでした）。

タケノコは食べているとそのエネルギーを感じます。春が来たんだ！と思う瞬間です。

去年は・・岐阜の関市にある春日神社、一昨年は・・・福井の気比神社でした。

今年は、7~8年ぶりに大阪の住吉大社にお参りに行くことになりました。

自宅から新幹線と地下鉄などを乗り継げば片道2時間弱でいくことができます。

御祈祷を受けた後に時間があったので、ふとおみくじを引いてみようと思い立ちました。

実は・・前回の住吉大社のお参りの時は、引きませんでした。

どうしてかというと、住吉大社は時々おみくじに大凶が出ることで有名で、それが怖くて引けなかったのです。

今年は、方角占いの先生に「とてもいい年」と言われていましたし、地元の神社の初詣でひいたおみくじも大吉でしたので、ここは思い切って住吉大社でも引いてみようと・・・。

「・・・住吉さんで大吉が出れば、本当に良い年なのだろう・・」、そう思って・・・引いたおみくじは～なんと！本当に「大吉」だったのです。

生まれてこのかた、大吉なぞほとんど引いたことがない私ですが・・・ここは素直に・・・うれしい！！

大吉に負けないように、今年も、何事にも、誠実に、一生懸命、最善を尽します！

いろいろな演題が聞けたことに加えて、普段なかなか顔を合わせられないドクターたちと直接会って話ができたことも有意義でした。

今の形成外科、美容外科を取り巻く様々な状況を肌で直接感じ、逆に今の自分の置かれている状況をも振り返ることができるいい機会でした。

その中でも特に感じるのは、ここ２年ぐらいの美容診療の内容の変化、それにともなうドクターや患者さんの意識の変化です。

非手術的な若返り治療の台頭は、すでに10年以上前から変わらない傾向でしたが、どちらかといえばエステの延長のような効果がかなりマイルドな治療法が多かったように思います。

しかしここ数年の傾向として、非手術療法でもそれなりにダウンタイムがあってその引き換えにはっきりした効果が期待できるものが主流になりつつあるように感じました。

美容医療は、時代とともに手術・非手術、ダウンタイムあり・なし、効果がマイルド・あきらか、という両極で、大きな振り子のようにゆっくりと常に変化している、ということを切実に受け止めさせられました。

その一方で、形成外科をきちんと習得したうえで開業を考えている後輩たちが、自由診療による美容外科だけで開業することをどちらかと言えばむしろ避けているようにしかみえない状況には、とてもさみしい思いがしたのです。

従来からある美容外科そのもののリスク管理やクリニック経営のむずかしさに加え、この次々に変化していく美容医療の変化についていかなければ取り残されてしまう最近の状況が、個人で美容外科専門のクリニックを開業することをさらに難しくしているのかもしれませんね（このことは私自身一番痛感しています）。

形成外科専門医をもったドクターたちが、形成外科の経験をフルにいかして真の美容外科診療を志しそれに専念していけるようになれば、日本の美容外科の未来も今後大きく変わるに違いないのですが・・・。

全身麻酔の手術のたびにお呼びするいろいろな麻酔科の先生とお話しをしていると、麻酔の進歩に驚かされます。

私の研修した全身麻酔は前回も書きましたように２５年以上も前のものです。

麻酔技術の基本には大きな変化はないのですが、使用する麻酔の薬は今とは全く違うものになっています。

当時の麻酔薬の主流は「フローセン」という吸入麻酔薬でしたが、今、この薬を使用することは全くないようです。

このあとに「エトレン」になり「セボフルレン」（うちのクリニックで使用している薬です）という薬に替わり、いまはもうひとつ新しい麻酔薬が出てきているようです。

さらに最近はこの吸入麻酔薬による全身麻酔から、「アルチバ」という麻薬系の静脈麻酔による全身麻酔（麻酔のガスなどを使用しない）に主流が変わってきているようです。

このことについて麻酔科の先生にお伺いすると、この「アルチバ」による全身麻酔だと麻酔の深さの調節が容易で、手術中の患者さんの全身管理がとても楽だそうです。

たしかに私が研修した「フローセン」麻酔は、麻酔の調節が難しく、ある程度手術の流れを知って予想しながら先に先に調節していかないといけないものでした。

さらに、その先生が「フローセンで麻酔を上手にかけるところに職人芸的な見せどころがあったのに、今の薬は、研修医でも上手に麻酔をかけられるからつまらない」ともおっしゃっていました。

たとえて言うなら、フローセン麻酔はアナログ、アルチバ麻酔はデジタル、今の世の中の趨勢と同じ変化が麻酔にもみられるということでしょうか。

それでは患者さんにとっていいのはどちらの麻酔なのかと言えば、さきほどの麻酔科の先生は、「アルチバ」は術後の鎮痛作用がないのでかならずしもこちらがいいとはいえない、とのことでした。

また「アルチバ」は麻薬ですので管理が面倒であることを考えると、うちのクリニックでは暫くは「セボフルレン」がメインであることに変わりはなさそうです。

私自身も麻酔の免許を持っていますが、全身麻酔の場合、麻酔科の先生にできるだけ来ていただくようにしています。

私にとっては、麻酔科の先生とお話しするのはちょっと楽しみでもあるのです。

私が麻酔科の研修をしたのは昭和５９年から２年間で、今から２８年も前のことです。

患者さんにはなじみの薄い科かもしれませんが、麻酔科は医療、特に外科系の医療にとっては非常に重要な科で、美容外科医の中にも麻酔科の研修を終了してから美容外科医になった先生も大勢おられます。

医者になったばかりの時期に麻酔科の研修を受けた関係で、この２年間は自分にとって忘れることのできない経験をたくさんしました。

その当時、研修医はほとんど「奴隷」扱いでした。風邪でかなり体調が悪くて休みたくて電話しても「這ってでも出てこい！」と当時の上司のＭ先生に怒鳴られました（そのＭ先生、今は麻酔科の教授になっておられます・・・）。

「出てきて、現場で倒れるまで働いて、倒れたら帰っていいぞ」とも・・・・。

いまから考えると無茶苦茶な世界でしたが、楽しかったな～と感じることもありました。

やはり自分も若かったからだと思います、理不尽なことを言われても、自分は半人前だからまあ仕方ないか、と受け入れることもできました（今じゃ～１００％無理ですけど・・・）。

そういったわけで、麻酔科には今でも特別な思いがあるのです。