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今年も残すところわずかとなりました。
数時間前に今年の仕事のすべてを無事終えることができました。
年末は大きな手術がずっと続いていましたが、なんとか予定通りに終えることができました。

振り返ってみると、患者さんの希望される手術の内容が年々難しくなる一方で、今月はずっと緊張の連続だったような気がします。

鼻の手術では、例年「他院修正手術」が大半でしたが、当クリニックでうけるのが初回手術、という患者さんも少しずつ増えてきているようです。

少し知名度が上がってきた結果かな、と分析しています。

眼の手術はそれほど増えているわけではありませんが、内容が難しい手術の最右翼と思われる「下眼瞼下制術」を希望される患者さんが増えてきているように思います。

それ以外に特記すべきことは、今年は「口周り」の手術を希望される患者さんが目立ってきたことです。

鼻翼基部プロテーゼ挿入術はほかのクリニックではあまり手掛ける先生がいないせいか、当クリニックで増えた手術となりました。

手術そのものはそれほど難しいわけではありませんが、ちょっとしたコツのいる興味深い手術で、なんといっても口元を比較的容易に目立たなくすることができる点で魅力のある手術だと思います。

口角拳上術も今年増えた手術のひとつです。
傷のことが問題になりやすいのですが、これも術後の効果がわかりやすいという点では魅力のある手術と思われます。

このように一般的な手術があまりなく特殊な手術が大部分の変わったクリニックになってきたようです。

来年はいったいどのような手術が増えるか、楽しみでもあり少し不安でもあります。

年々確実に体力が衰えてきていることを実感しながら、どこまで患者さんのご希望にこたえることができるか、来年は正念場になりそうです。

今年1年間、いろいろな方に大変お世話になりました。
またご遠方からこんな片田舎のクリニックまで足を運んでいただいた患者さんに感謝申し上げます。

来年もよろしくお願いいたします。

それではよいお年をお迎えください。

下眼瞼下制術(たれ目形成)の手術で、患者さんにとってなかなか理解が難しい点の一つに、皮膚切除の問題があります。

皮膚切除そのものを主体にした「たれ目」手術もあれば、まずは皮膚切除をしないで粘膜側の手術をする方法、両方を一度にするやり方、など色々です。

ドクターによって手術法が違うので、患者さんとしてはどれがいいのか判断が難しく混乱の原因になります。

手術を受けるにあたって迷わないためには、この手術がどういった手術なのか、原理をしっかり理解していただければ、あとはそれぞれ経験の豊かな医師の説明をうけて手術を受ければいいと思います。

まず瞼(下まぶたでも上まぶたでも)の構造を単純に2枚構造と考えてください。

表(皮膚側)と裏(粘膜側)があるのですが、まつ毛の付け根を境に切り替わると考えるとわかりやすいと思います。

下まぶたを下げるということは、皮膚側も粘膜側も短くすることです。

まつ毛の倒れ方で(どちら側に倒れているか)、皮膚側が短いのか粘膜側が短いのかが判断できます。

つまり「逆まつ毛」のかたは、皮膚側に比べて粘膜側が短い人です。

まつ毛が皮膚側に倒れている人は、「外反」といわれていて皮膚側が短いことになります。

「逆まつ毛」も「外反」も手術によって生じることもあれば、生まれつき、あるいは加齢によっておこることもあります。

下まぶたの場合、外反が強くなるといわゆる「あっかんべー」状態になり、非常に治療が困難になります。

下まぶたを下げるときに、一番のリスク、一番に避けたい状態はこの「外反」状態を作ってしまうことです。

形成外科などの素養があるドクターであれば、このことを十分理解しています。

要するに、下まぶたを下げて「たれ目」にする時に、気を付けなければいけないことは、一番のリスクである「外反」を避けながら十分なたれ目を作ることです。

これらを理解していれば、経験豊かなドクターが「たれ目」の手術について何を考えて説明しているかがよくわかると思います。

ちなみに私のやり方は、皮膚切除を一番最後に行う方法ですが、もちろんその理由は「外反」を作ってしまうことだけはどんなことがあっても避けたいからです。

CPFが曲者、と書きました。

なぜここに糸をかけるのが難しいか、それは前述したように引き上げられない膜だから結果的にとても深いところに糸をかける、ということになるからです。

術者であればわかると思うのですが、深いところに糸をかける動作はとても窮屈でやりにくいものです。

しかもかけ終わった時に必ず、引き上げる動作をしていしまいますので、そこで膜がきれてしまってかけ損じることもあります。

盲目的に、その膜を実際に見ないで糸をかける、ということをしている術者もいるとは思いますが、非常に危険だと思います。

その理由は二つ

一つは、美容外科の手術のトラブルは、この盲目的操作にあるということを思い出してください。もし深くかかってしまったらその奥には下斜筋があります。

これに糸をかけてしまったら眼球運動に制限が出る可能性が高くなります。

術後に複視の訴えがあればこの可能性大です。

もう一つの理由は、もし掛け損なっていたら、という場合です。

要するに術前にお約束した「下まぶたをさげる」という大前提が遂行できなくなります。

手術の結果をお約束できない手術、というのは患者さんはもちろん我々美容外科医にとっても非常にまずい手術になります。

こういった理由から少なくとも術者は、これがCPFだ、と確認してこれに確実に糸をかける、という手順を踏む必要があります。

実際に見てみると、白い組織の中に、なんとなく光沢のあるシルキーな組織を見つけられればそれがCPFの可能性があります。

おそらく外眼筋の手術をやり慣れている眼科医(斜視の手術をたくさんこなしている眼科医、それほど多くはないと思いますが・・・)にとっては、それほど難しくない手術だとは思うのですが、形成外科医にとってはすこし困難な手術だと考えます。

ずいぶん前にこの手術方法について書いたことがあります。

最近この手術の問い合わせが多くなりましたので、最近の私の考え方も含めて再度書いていきます。

まず最初に申し上げておきたいことは、この手術は、手術そのものがかなり難しい部類に入ります。

したがって、当然他院の修正術も多くなります。

修正術希望の患者さんの訴えは、ほぼ全例、もっと下がると思っていたのに下がらなかった、あるいは戻ってしまった、というものです。

この手術は、下眼瞼の芯と考えられるところの「瞼板」を、Capsulopalpebral fascia(CPF)という膜に縫合固定して下まぶたを下げる手術、ということになります。

ずばりこの手術の難しいところは、このCPFがなかなか見つけられない、ということにつきます。

このCPFについては、形成外科のみならず眼科の教科書を調べたりしてもなかなかしっかりした記述がなく、場合によっては違うものをCPFと説明している教科書もあります。

しかも実際に手術で見てみると、CPFの位置は非常に深く、直視下に見ることがとても難しいものです。

一見CPFに見えても、実は違うものが周囲にいくらでもあるので間違えることもしばしばです。

修正手術で他院がどのように手術しているか見てみると、100%、間違えやすいところに糸がかかっていることがわかります。

この手術に慣れてきても、実際にCPFを直視下に見てこれに糸をかける、というところまでに1時間近くかかったこともあります。

しかし、一旦本当のCPFに糸がかかれば、必ずさがりますし、ほとんど戻らないことも確認できます。

びっくりするほど下がるので術後に逆まつ毛になりやすいです。

私の場合、CPFに3本の糸をかけるのが精いっぱいで、瞼の下がり具合を細かく調整したり(ちょっとゆるめにするなど)、術後の細かいまぶたの形までお約束できる自信はありませんが・・・。

この手術を簡単だと思っている術者がいたら、おそらくそれは間違った手術をしている、と断言できる手術です。

皮膚や粘膜を切り取ることである程度結果をごまかせる場合もありますが、それは本当の下眼瞼下制術ではありません。

私の場合、最初の手術で粘膜や皮膚を切除することはなく、それでも正しい手術(本当のCPFが見つけられれば)をすればさがります。

正しいCPFが見つけられたかどうか、判断する方法は、これと思えるものがみつかったら攝子でつまんで少し引き上げて見てください。

少しでも引き上げることができてしまったら、それは残念ながらCPFではありません。

引き上げることのできない膜に糸をかけるのですから、そこのところが最高に難しいと感じます。

それぐらい引き上げられないものがCPFで、だからこそ確実に下眼瞼を下げることができるのだと考えられます。

下眼瞼下制術(たれ目形成)に限らず下眼瞼の手術は難しい手術が多いと思います。

下眼瞼に関する解剖の資料には矢状断のものがほとんどで、手術の時はこの2次元の解剖知識を3次元に組み立ててイメージしさらにこれに「motion」をプラスする必要があります。

下眼瞼下制術のキーポイントになるのがCPF(capsulo-palpebral fascia)ですが、解剖の教科書レベルの知識ではとうてい手術の参考にはなりません。

そもそもこのCPFがどこの高さからどこまでつながっているのかは、文献レベルでも意見がわかれるところではっきりしていないのです。

下眼瞼の矢状断の連続切片はPRS(plastic and reconstructivesurgery)2007年119巻の6月号に鶴切先生らの報告した文献に詳しく説明されていますが、目を閉じた状態の死体の下眼瞼を用いているため、これを3次元の生きた状態の下眼瞼に翻訳する作業が必要になります。

たれ目にするにはCPFのなかで動きの少ない部分が必要になりますが、上記の解剖切片のうちどこの部分の動きが少ないのか。

これがわからないとたれ目の手術を100%成功させることは難しいと考えられます。

最近私は、それは瞼板筋の結膜側のCPFではないかと考えています。上記の文献でもこの部分は支持組織として静的に働いていると指摘されているうえ、術中の観察でもこの部分は周りの組織に比べて上方に引き出しにくいことがわかるからです。

このブログの読者のなかで「たれ目」の手術を得意としてよくされている先生や、生きた人間の下眼瞼の解剖にくわしい先生がおられましたら一度ご意見をお聞かせください。

たれ目希望の患者さんへの手術は、いろいろな名前で呼ばれています。

他クリニックでこの手術を受けた患者さんを見た時の私の第一印象は「BMW6シリーズのヘッドライト」。

↓このヘッドライトが思い浮かびました。

正直いって「こりゃーないよな」と思いました。患者さんが納得していればこれはこれでいいのかも知れませんが・・・・。

この手術の本質を理解するとその効果に個人差があることが自然に理解できます。以前の記事参照

もともと効果の出にくい人に無理やりこの手術をして下まぶたを下げると「BMW6」ができます。

効果の出る患者さんに、正しい手術をすると自然な「たれ目」になります。症例はこちら

この手術は術直後あまり効果がないように見えてもしばらくするといい感じになります。

この手術の成功の秘訣は、効果が出るタイプかどうかを見極めること、解剖学的に正しい手術をすること、術直後に効果がわからなくてもあわてないこと、です。

効果が出にくい人には「眼尻切開」の併用をお勧めすることがあります。

いま野口悠紀夫の超「超整理法」を読んでいます。同著「超整理法」から15年経過して、世の中の状況が激変し今回超「超整理法」の発刊になったようです。

私は15年前にこの「超整理法」に衝撃をうけ、いまでも封筒押し出し法で資料の整理を実践しています。資料の整理には「分類する」ことをしない、というおよそ世の中の常識を覆す発想に、私はすっかり魅了されてしまいました。

自分自身と世の中の「常識」を覆す時、これを受け入れるのに最初は苦痛や不安を伴うものですが、いったんこれがうまく機能するとこれほどの快感はありません。

そんな快感を求めて、今回の超「超整理法」を読んでみましたが、資料などを自分の手元に所有することをやめる(WEB上においておく)、という発想はそれほどの新鮮さを感じませんでした。

私自身もメールはサーバー上に置きっぱなしですし、20代の知り合いの人は、数年前からメモする代わりに自分自身にメールをうっていました(若い人は超「超整理法」のようおな大げさなことを考えずに軽々と時代の先端を歩くのですね~)。

美容外科や形成外科でも何年かに一度、発想の大転換があります。それが快感でこの仕事をしているといっても過言ではありません。

最近では「下眼瞼下制術」がなんといっても衝撃的でした。なぜならそれまで下まぶたをあげることはあっても下げるなどということはあってはならないことだったからです。

この手術を真っ先に支持した患者さんも20歳前後の若い患者さんたちでした。若い人が軽々と新しい世界を切り開いていくのですね~。

下眼瞼下制術は効果が出る人とあまり出ない人がいるようです。

以前の記事に書きましたが下眼瞼は受動的な動きをするので、この手術はこの受動的な動きを制御することで効果を発揮すると考えられます。

したがって効果が出やすい人はもともと下眼瞼の受動的な動きが大きい人、つまり目を開けたときに下眼瞼が上にあがってしまう人と考えられます。

下眼瞼の動きが少ない人にこの手術をしても効果がよくわかりません。逆に無理やりさげると下三白眼になって超不自然になってしまいます。

手術する前に効果が大きく出るかそうでないかが判定できるといいですね。

眼を開ける時に動くのは、ほとんど上まぶたです。

逆に下まぶたは、眼を開けたときと閉じたときの動きはほとんどないように見えます。

しかし、下まぶたの動きをよく観察すると微妙な動きがあることに気づきます。

上下に動くというよりは、平行移動に近い動きをします。

眼を開けたとき、下まぶたは眼尻側に引っ張られて数ミリ上のほうに移動します。

この動きは受動的なもので、眼を大きく開ければ開けるほど下まぶたの外側は上に引っ張られます。

したがって眼を開けた時のこの動きを制御することで眼を大きく見せることができると考えられます。

下眼瞼下制術は以前関連した記事を書きましたが、その中でこの手術と断面での解剖との関係を書きました。

この手術を3次元的にダイナミックに考えるとき、今日書いたことがヒントになるのではと思います。

下まぶたと上まぶたは基本的に同じつくり(ミラーイメージ)になっています。

この写真を見ると一瞬上まぶたの手術をしているようにみえますが、頭のほうから撮影しているので写真の上が下まぶたになります。

下のほうにピンセットで引いているのが、下眼瞼の瞼板筋、その奥につながっている白っぽい膜がCPF(capsulo-palpebral fascia)です。これを短縮することで下まぶたがさがり目が大きくなります。

解剖の絵はこちらを参考にしてください。

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