眼瞼下垂術

ここのところ眼瞼下垂術後の修正の患者さんが続きました。

いずれも他院で眼瞼下垂の手術をうけ、その後修正を受けた結果が思わしくなくて、当院での修正手術希望となった患者さんです。

修正術の修正ともなると、こちらもそれなりの準備をして手術を引き受けるかどうか決断することになります。

そのために前もって、手に入る情報を集めます。

最初の手術の術前の写真や、修正手術の直前の写真、それぞれの術後経過、患者さんは術者にどのように説明をうけ、患者さんはそれに対してどのように感じたか、最初の手術のあと修正したくなった理由などとにかくお聞きできることはなんでも聞いておきます。

そうして、最初の手術からうちのクリニックの初診に至るまでの流れをできるだけつかむようにします。

それから今の瞼の状態をつぶさに観察し、いままでどのような手術がおこなわれてきたか、それによって得られる結果と今の状態がむすびつくかどうか、などストーリーを組み立てます。

そこの段階ではじめて、当クリニックでの修正手術の内容、期待できる結果、リスク、術後経過などをまとめて患者さんにお話しします。そのためにカウンセリングは少なくとも2回は必要になることが多いようです。

これだけの準備をしても、実際に手術で傷を開けてみないとなにが行われてきたかはわからないケースが多く、患者さんにも術者にもたいへんストレスの多い手術となります。

なかには、前回の手術で挙筋腱膜にたどりついた形跡のない症例も見受けられます（同業者のかたで、そんなバカな、と思われるのであればあなたは手術の経験が足りない初心者か、逆にスーパードクターか、どちらかです）。

そこで感じるのは、術者に修正する自信がなければ眼瞼下垂の「修正手術」はできるだけ避けるべきで、それでも患者さんが修正を希望される場合は、セカンドオピニオンをすすめてもいいのではないかと思います。

中には、2回目の修正手術をやめておけばこんなことにならなかっただろうに・・・と思う症例もけっして少なくないからです。

重瞼術には大きくわけて「埋没法」と「切開法」があります。

うちのクリニックでは比較的「切開法」が多いので、しばらくこれについて書こうと思います。

一般的な美容クリニックで「切開法」をするところはそれほど多くはないようです。中には「うちは切開はやりません」というところもあります。

この理由はいろいろでしょうが、結局のところ「切開法」は難しいというのがその原因だと思います。

技術的に難しいということも少しはありますが、それよりももっと大きな原因があるようです。

それは術前に細かい結果を患者さんにお約束することが非常に難しいからです。それと術後の修正がとても難しい、特にもとに戻すことは不可能といってもいいぐらいです。

患者さんにとっても美容外科医にとっても、これはトラブルのもとになりかねません。その点で「埋没法」は優れているといえます。

しかし「埋没法」では実現できない二重もあります。その時は「切開法」を選択せざるを得ません。

そこで「切開法」のいろいろな問題点を考え、それについてどこまで改善できたか、あるいは改善できそうか、できないのかを考えてみました。

まず「切開法」の問題点について。

簡単なところからいえば、術後のダウンタイムです。以前の「切開法」では2週間から1か月ぐらいと考えられていました。「埋没法」より長いことは確かなのですが問題なのは、2～3か月しても腫れが落ち着かない患者さんがいることです。

「切開法」をしたことのある美容外科医ならこういったダウンタイムの長い患者さんのフォローでこまった経験があるはずです。

なぜこのようなことが起きてしまうのか、そしてそれを予防するには？については次回です。

先日開かれた「美容外科」学会のテーマは「眼瞼下垂」でした。

宇津木先生のご努力で大変有用な学会になっていました。眼科、形成外科、美容外科の先生がシンポジウム形式で討論するのを拝聴するという形式でハイレベルな学会になっていたと思います。

あえて言うならば、会場のセッティングに少々難があったのと時間があまりに少なすぎた、というのがとても悔やまれます。

さて内容についてですが、私の印象は一言でいえば「眼瞼下垂」というテーマの取り上げ方の難しさです。

この場でも過去幾度となく書いてきましたが、「眼瞼下垂」というのは病名、あるいは病態を表す言葉です。手術の方法をいうわけでもなくその改善方法を指すわけでもありません。

したがってこの「眼瞼下垂」をテーマにしてしまったら内容は膨大なものになってしまうことは明白です。つまり半日そこらの学会では到底結論など出ようはずがありません。

参加した学会員の多くがきっと、今回の学会でわかったようなわからなかったような、そんな印象をもたれたのではないかと思うのです。できれば日頃の美容診療になにか役にたつようなひいては患者さんのためになるような身近なテーマも話し合われるとよかったのですが・・。

美容外科の学会ですから最終的には、外見を改善するのに「眼瞼下垂の手術」を応用することでどのような問題点があるかということをもっと話し合うべきで、、。

要するに私たち美容外科医や患者さんは、目（目の見開き、もっと専門的にいえばＭＲＤ）を大きくすることでお顔全体が本当に可愛く若返って見えるようになるのか？その一点が知りたいのです。

美容目的であるいは若返り目的などで、気軽に眼科や形成外科・美容外科で「眼瞼下垂」の手術を受けられて「こんな外見になるとは思わなかった」と悩んでおられる患者さん、意外と多いのです。

その原因として考えられるのは、術後の眉毛の位置が正確に予測できないこと、重瞼ラインの位置、強弱のコントロールが難しいこと、上眼瞼のボリュームのコントロールの難しさ、などが挙げられます。

私の「眼瞼下垂」に対するテーマはここに挙げた3点で、今回の学会でもこのことについてなにか知見が得られれば、と思って拝聴していましたがなかなかはっきりした答えは聞けませんでした。

立て続けに症例写真を更新しました。今回の症例はこちら。

今回の患者さんは、以前眼科クリニックで「眼瞼下垂」の診断のもとに「切開する」ことなく眼瞼下垂手術をうけたとのことです。

術中、多数の埋没糸（我々が埋没法で用いる糸よりかなりごついものでした）を認め、これをできるだけ除去しました。

これ以後は通常の「挙筋腱膜前転固定術」をおこないました。

ところが術後の経過が「開きすぎ」で患者さんもツッパリ感が強いとのこ、結局2週間経過しても症状が改善しないため2回目の手術をおこない、開瞼幅を調整しました。

その後の経過は順調のようです。

修正手術で一番難しいポイントは術前の状態にブラックボックスが存在することです。つまり元々の状態が全部解ったうえで手術ができるわけではないということです。

思うにこの患者さんの元々の状態は、眼瞼下垂ではなかったのではないかと推測されます。

それではなぜ眼科の先生は、保険で眼瞼下垂術をおこなったのでしょうか？しかも切開ではなく、糸を埋没することで開瞼幅を大きくするという手術をおこなったのでしょうか？

なぞは深まるばかりです。それにしても今回の修正手術で患者さんに余分な負担をかけてしまったことに大変申し訳ないと反省しています。

最近ではまぶたが重い、開きにくい、というと「眼瞼下垂」と考えられるようになってきました。

この「眼瞼下垂」という病態の主役は眼瞼挙筋であることもよく知られてきました。

一方まぶたを動かす筋肉に「眼輪筋」という、まぶたを閉じるほうに働く筋肉があります。

この眼輪筋が過剰に働けば、まぶたが開きにくい状態になります。この状態を「強直性眼瞼けいれん」と言います。

一見眼瞼下垂で目が開きにくくなっていると思われる患者さんの中にこの「強直性眼瞼けいれん」のかたがいます。

もちろん病気といえないまでも眼輪筋の働きが強くて目を大きく開けられない患者さんがいます。

こういった患者さんには、挙筋腱膜前転固定術だけおこなっても改善しないことがあります。

顔面の表情筋のところでお話ししたように、筋肉には働きが真反対なものがありそれらがバランスを取りながら表情などを作り出しています。

まぶたも開ける筋肉と閉じる筋肉のバランスで、その状態が決まっていると考えられます。

この「強直性眼瞼けいれん」にはいろいろな治療法がありますが、どれも効果の面で確実な結果を出すのがむずかしいのが現状です。

眼瞼下垂手術のパイオニア、信州大学の形成外科では眼輪筋をできるだけ切除する方法が行われているようです。

昨日の話の続きです。

重瞼手術後に睫毛の付け根に皮膚がかぶさっているのを治してほしい、という要望があります。これは昨日の睫毛外反の逆になります。

挙筋腱膜の構造上、目を閉じた状態でかぶさっていても開けると治る場合もありますが、その反対はありません。両方でかぶさっている状態はありえます。

重瞼ラインの固定が、瞼板が挙筋腱膜に固定されている部位から離れていて、なおかつ睫毛上の皮膚が余っているとこのような現象が起きやすいと考えられます。

こういったトラブルを治すためには、原因が「瞼板と挙筋腱膜との固定」と「重瞼ラインの挙筋腱膜への固定」の微妙なずれにあるという理解をすることが第1歩と考えます。

挙筋腱膜がただ1枚の単純な膜であればこのようなことは起こりえません。さらに瞼板と腱膜の固定がしっかりしたものであれば、切開式重瞼術はもっと単純な、予想のしやすい手術になっていたはずです。さらに、以前にも書きましたがこういった事情がまぶたの目がしら側と目じり側で微妙にちがうので問題が複雑になります。

しかしこの挙筋腱膜の構造を1度理解してしまえば、逆にこれを利用していろいろな目の形を作り出すことが可能になり、睫毛の向きもコントロール可能になります。

もちろんこれらを理解すれば切開式重瞼術がすべてうまくいくかというとそうではありませんが、少なくともこれぐらいは理解しておかないと安心してできる手術とはいえません。

ここ1カ月ほど、文章ばかりのブログになり読むのも少々お疲れと思い今日はビデオにしました。

眼瞼下垂の手術の一部です。眼窩脂肪から挙筋腱膜を同定していく過程です。

primary（初回手術）の患者さんですので、非常にきれいに腱膜が確認できています。

ビデオ内容解説

1分15秒から2分のあたりが、瞼の目がしら側の腱膜の同定です。幾重にも腱膜を切っていくところが確認できると思います。

2分31秒あたりからは瞼の目じり側の腱膜の同定です。内側に比べると非常にあっさりしています。

2分51秒あたりで腱膜全体が見渡せます。

3分15秒あたりで助手が内側の腱膜をけん引します。

3分35秒あたりでデマル鈎で眼窩脂肪をよけてその奥にわずかに眼瞼挙筋が透けて見えます。

続き

挙筋腱膜の固定は2か所～5か所ぐらいします。外側の固定は省くことがあります。

美容外科的手術ばかりでなく、形成外科的手術の場合もあえて外側を固定しないことがあります。

外側は挙がりすぎることが理由のひとつですが、ここを固定するといかにも眼瞼下垂術後という目になります。

とにかく目を大きく見開きたいという患者さんには、まぶた全長にわたって3か所～5か所固定します。

目を開けた時に丸い目になりたいというご希望の方には、内側と中央付近の2か所にとどめておいたほうがよさそうです。

もちろんこのあたりは術前の入念な打ち合わせと術中の調整によって臨機応変に対応する必要があります。

ところで先日の眼瞼下垂術後の修正希望の患者さんの手術をしました。固定が7～8か所と入念に固定してありましたが、正しい挙筋腱膜が固定されていたのは右側の外側の１針だけであとは全部隔膜前脂肪中の筋膜様組織が固定されていました。

案の定その患者さんの主訴も右側の外側がつりあがっているきつい目がいやだ、とのことでした。

どうやら挙筋腱膜は嘘をつかないようです。

続き

次に重瞼ラインを作成するために、皮膚を挙筋腱膜に固定した場合です。

今はどちらかというとこちらのほうが一般的です。眼瞼下垂の手術に慣れている術者が多くなったからかもしれません。

眼瞼下垂手術との違いは、挙筋腱膜をほとんど前転しないのでこれを瞼板に固定せずに直接皮膚に縫いこんで重瞼ラインを作成します。

しかしこの方法だと睫毛・ライン間の皮膚が眉毛方向に強くけん引される可能性があります。その結果、睫毛外反（睫毛が立ってその付け根の裏側の白いラインが見えてしまう）が起きます。

また挙筋腱膜が短いと、目を閉じたときにも重瞼ラインが消失しません。

これらの現象は、切開式重瞼術の術後で最も多い患者さんの訴えのひとつです。

これを予防する方法として、挙筋腱膜を瞼板に固定することが有効と考えています。

実はこの方法は、2002年のaesthetic surgery journal に　Robert Flower先生が発表されています。Flower 先生についてはこちら。

ただし、先生は外側は瞼板の高さが足らないので、挙筋の固定はしないと書いていますが、私はそんなことはなくてむしろ内側の瞼板のほうが高さが不足しているということと、外側は固定すると挙上されすぎるので固定しなほうがいい、と考えています。

手術手技は結果的に先生と同じことなのですが、途中の考え方（見方？）がちがうのではと思っています。

まぶたの修正手術になると、ほぼ全例挙筋腱膜に対する操作が必要になると考えています。

挙筋腱膜は何層にも分かれやすい性質があり、一度手術を受けた患者さんのまぶたでは、腱膜の中にも必ず癒着があり真の挙筋腱膜が分かりにくくなっています。

修正手術になるケースでは前回の手術で正しい層に入って手術が行われていることはまずありませんので、一度解剖学的に正しい位置関係になるようにリセットする必要があります。

このときに唯一変わらぬ姿でいてくれるのが眼窩脂肪です。眼窩脂肪を取り囲む組織はがちがちになっていても、脂肪そのものはprimaryの状態と全く変わらぬプリプリっとした姿を保っています。

前回の手術が切開式重瞼術だったとすると、眼窩脂肪は減量されていることが多いのですが、それでもかならず残っています。

これを探し出すことで、解剖学的にそれに一番近い「挙筋腱膜」を同定するようにしています。

前回SMASの上手な作りかたで説明したやり方と同じように、まず眼窩脂肪の全体をみるようにしてそこから逆にそれを包み込む挙筋腱膜や隔膜を同定していくようにすれば、正しい挙筋腱膜へのアプローチができます。

隔膜前脂肪をかき分けて隔膜や挙筋腱膜にたどりつくような真っ向勝負は無謀です。眼窩脂肪にたどりつけず隔膜前脂肪をそれと見誤って失敗するのが落ちです。

眼窩脂肪の一番残っていそうな所から（primaryでなければそれが内側のこともあるし中央のこともあります）手をつけていく事がポイントだと思います。

そうやって挙筋腱膜を探してみると、これもずいぶん奥に引っ込んでいて元々の位置から離れていることが多いようです。

したがって修正手術の場合まず挙筋腱膜の操作が必須でこれを元の位置に戻すことが第一歩になります。

埋没法の術後経過がすごく腫れた経験のある患者さんの挙筋腱膜にも同じことが起こっていることがあります。